Глава 7. Общий подход к антиаритмической терапии

Выбор подходящего ААП должен основываться в первую очередь на его безопасности при заболевании сердца, а также на числе и течении прежних эпизодов МА. 25 % больных удерживают синусовый ритм при применении плацебо. I класс препаратов эффективен у 50-60% больных. Амиодарон — у 85%. При подборе антиаритмической терапии новый ААП назначается не ранее, чем через 5 периодов полувыведения (1/2 Т) предыдущего ААП.

Алгоритм лечения больных с рецидивирующей МА основан на ее классификации:

1. При впервые возникшей МА после восстановления ритма не надо назначать ААП и антикоагулянты, возможны только бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол, бетаксолол).

2. При рецидивирующих эпизодах МА (не леченных ранее ААП) при бессимптомных приступах или при редких симптомных приступах (не чаще 1 раза в 3 месяца) также назначают только бета-адреноблокаторы, антикоагулянты не назначают.

3. При частых приступах (чаще 1 раза в 3 месяца) назначают для про­филактики приступов ААП, а для профилактики ТЭ — антикоагулянты.

4. При рецидивирующих эпизодах МА на фоне лечения ААП при бессимптомных приступах — подбор ААП, антикоагулянты для постоянного приема, возможно хирургическое лечение.

5. При симптомных редких приступах (не чаще 1 раза в месяц) — подбор ААП, антикоагулянты для постоянного приема, желательно-хирургическое лечение.

6. При симптомных частых приступах (чаще 1 раза в месяц), прежде всего, — необходимо решить вопрос о хирургическом лечении; на втором плане — подбор ААП, антикоагулянты для постоянного приема.

Выбор препаратов для профилактики МА:

• Не частые и хорошо переносимые пароксизмы: наблюдение.

• С симптомами, требующими лечения:

(А)— поражение сердца отсутствует или минимальное — ПРОПАФЕНОН, ФЛЕКАИНИД, БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ (СОТАЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ), при неэффективности - АМИОДАРОН, при неэффективности—комбинация ААП, аблация, альтернативные препараты, ЭКС и т. д.

(В) – Значимое заболевание сердца - БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ, при неэффективности—АМИОДАРОН, при неэффективности комбинация АМИОДАРОН+ББ, аблация, альтернативные препараты, ЭКС и т. д.

Амиодарон является одним из наиболее эффективных ААП для профи-лактики пароксизмов МА. Насыщение Амиодароном проводят в не­сколько этапов:

I этап - 14-20 дней по 200 мг 3 раза в день (600 мг/сут),

II этап - 15-30 дней по 200 мг 2 раза в день (400 мг в сутки),

III — поддерживающая доза — 200 мг/сут для постоянного приема.

Возможно проводить насыщение кордароном быстрее: 1000 мг/сут 7 дней, далее — поддерживающая доза.

При достижении насыщения амиодароном интервал Q-T удлиняется на 10- 15% от исходного, что является предиктором антиаритмического эффекта препарата (но не более 0,5 сек).

Комбинированная ААТ

• Амиодарон +ББ - потенцирование эффектов почти в 2 раза.

• Амиодарон+Пропафенон (III+IC)

• ББ+Пропафенон (1I+IC)

• Амиодарон+Пропафенон+ББ

При комбинированной терапии ААП применяют в 1/2 терапевтической дозы.

Бета-блокаторы уменьшают безопасность препаратов IС класса.