Глава 11. Правила назначения антитромботической терапии

• Терапию НАК рекомендуется начинать с поддерживающих доз (для Варфарина 2.5-5 мг). Более низкие дозы показаны больным старше 60 лет, уроженцам Азии (особенно китайцам), пациентам с нарушением функции почек, печени, с артериальной гипертонией.

• Перед назначением препарата необходимо оценить противопоказания, факторы, влияющие на эффект препарата (лекарственные препараты, продукты питания), и предполагаемую продолжительность лечения.

• Перед приемом препарата необходимо оценить общий анализ крови, включающий подсчеттромбоцитов, протромбиновое время, активированное парциальное тромбопластиновое время, общий анализ мочи, определить уро-вень билирубина, креатинина, активность трансаминаз, гамма ГТП. Эти ис-следования необходимы для выявления противопоказаний или факторов риска кровотечений (тромбоцитопения, анемия, почечная и печеночная не-достаточность).

• Препарат принимается 1 раз в день в фиксированное время после еды (для Варфарина - прием в 17-19 часов).

• Контроль MHO проводится через 8-10 часов, то есть в 9-11 часов.

На протяжении 1-й недели MHO определяют ежедневно, затем 1 раз в неделю, после достижения стабильного желаемого уровня MHO определяют 1 раз в 4 недели.

Глава 12. Немедикаментозное лечение

Немедикаментозное лечение МА представлено следующими методами:

• электрокардиостимуляция;

• трансвенозиая аблация или модификация АВ-соединения с имплантацией ЭКС;

• модификация АВ-соединения;

• имплантация предсердного кардиовертера-дефибриллятора;

• хирургическое лечение МА (операции "коридор, "лабиринт");

• катетерная аблация устьев легочных вен;

• транскатетерная радиочастотная аблация зоны замедленного проведения петли re-entry при трепетании предсердий I типа (Sauodi et al., 1987).

При РЧА предсердные тахикардии и ТП по данным NASPE (Североамериканского общества по кардиостимуляции и электрофизиологии) эффективность лечения составила 75%, а частота осложнений 0,81%. При э Том летальных исходов отмечено не было. Хирургические процедуры, вклю-чающие в себя иссечение и изоляцию миокарда предсердий были разрабо-таны для прекращения ФП и была продемонстрирована их достаточно высо-кая эффективность, техника РЧА для радикального лечения ФП находится на относительно ранней стадии разработки. Однако имеется достаточное число сообщений об успешных результатах, в том числе рандомизированных, осо-бенно у больных с ФП, исходящих из легочных вен, верхней половой вены, стенок правого и левого предсердий.

12.1 Рекомендации по радиочастотной аблации трепетания и фибрилляции предсердий

Класс I

1. Пациенты с непрерывно-рецидивирующей фибрилляцией предсердий из муфт легочных вен, верхней полой вены и устья венечного синуса, правого и левого предсердий, резистентной к действию препаратов, а также неперено-симости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию. Процедуры при данных формах аритмий могут выплняться только в специализированных учреждениях, располагающих большим опытом катетерной абляции тахикардий и ФП (е менее 500 процедур РЧА при ФП).

2. Пациенты с ТП, резистентным к действию препаратов, или при РЧА ФП, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании про-должать длительную антиаритмическую терапию.

Класс II

1. ТП, ассоциирующаяся с персистирующей ФП, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереносимости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

2. Пациенты с персистирующей и пароксизмальной ФП при условии, что пусковые или поддерживающие факторы аритмии имеют четко локализованный характер (легочные вены, предсердия) его возникновения, если тахикардия устойчива к действию препаратов, а также при непереноси-мости препаратов пациентом или его нежелании продолжать длительную антиаритмическую терапию.

Класс III

Пациенты с предсердной аритмией, поддающейся медикаментозной терапии в случае, если пациент хорошо переносит терапию и предпочитает ее проведению абляции.

Основное вмешательство — радиочастотная аблация (разрушение) ABC и имплантация двухкамерного ЭКС (DDDR) частотно-адаптивного. В большинстве случаев искусственная АВ блокада создается при хронической форме МА, реже при пароксизмальной.

Основные показания (Егоров Д. Ф.. 1998):

• частые и тяжелые приступы МА, купирующиеся только в/в введением ААП или ЭИТ;

• приступы МА, приводящие к аритмическому коллапсу и/или острой коронарной недостаточности;

• тахисистолическая форма МА (постоянная или пароксизмальная) у боль-ных с искусственными клапанами сердца при неэффекгивности медикамен-тозного лечения;

• бради-тахи-форма СССУ с синкопе и превалированием в клинике тахиком-понента (пароксизмов МА);

• аритмогенная миокардиопатия с тяжелой СН, при неэффективности меди-каментозной терапии.

Показания для имплантации ЭКС без аблации АВС при постоянной форме МА:

1. Единичные паузы > 3 сек.;

2. Множественные паузы > 2 сек.;

3. Эпизоды ЖТ;

4. Частая ЖЭ.

Возможно предупреждение МА с помощью биатриальной электро­кардио-стимуляции. При этом имеет место подавление воспроизводимости МА с помощью ЭКС в 67% случаев, удлиняются межприступные промежутки, исчезает рефракгерность к антиаритмическим препаратам (S. Saksena, 1999).