Динамическое изменение психического состояния пациента

Все болезни почти всегда протекает с интоксикацией. Интоксикации чаще подвергается центральная нервная система и у большинства больных, развиваются проходящие нервно-психические расстройства. В _{нашу задачу не входит изучение психических заболеваний, а также подробное рассмотрение специальных вопросов диагностики и терапии психопатологических состояний, входящих в компетенцию психиатров. Наша цель - знать некоторые особенности изменения психического состояния больных. Это позволит более полно оценить состояние психики больного и будет в конечном итоге способствовать оптимизации терапевтических и реабилитационных мероприятий при острых, затяжных, медленных и хронических болезнях. П}сихические нарушения у пациентов при всех болезнях, с известной долей условности, можно разделить с одной стороны на психогенные связанные с фактом постановки диагноза, с другой стороны с нарушением адаптации вызванной постановкой диагноза. Следует учитывать также наличие группы пациентов с высоко вероятными признаками психической патологии до болезни (алкоголизм, наркомания, токсикомания, психопатия и т. д.).

Психогенные психические нарушения

Практически любое заболевание способно нарушить привычные контакты человека с окружающим миром, ограничить возможности трудовой деятельности или сделать в ряде случаев невозможным ее продолжение. Болезнь нередко лишает пациента прежних перспектив и требует социальной переориентации. Обнаружение у пациента любого заболевания закономерно влечет за собой необходимость поставить его об этом в известность, что в некоторых случаях приводит его к утрате имевшихся надежд и перспектив на дальнейшую жизнь.

Нарушения на этом этапе протекают по типу психогенных реакций. Практически сразу пациенты высказывают мысли о вероятных социальных последствиях болезни, причем наибольшая обеспокоенность больных проявляется в аспекте сохранения врачебной тайны. Незамедлительно следуют умозаключения о предполагаемых последствиях разглашения диагноза медицинскими работниками. Наиболее часто отмечается появление чувства страха (субъективного переживания сигнала угрозы и опасности благополучию). Пациентов устрашает мысль об утрате работы, ограничении или утрате семейных и социальных контактов, волнуют проблемы здоровья близких.

Отсутствие реальных перспектив для изменения опасной ситуации путем воздействия

на нее или ухода от нее способствует появлению депрессивных переживаний, возникает тревога по поводу состояния собственного здоровья, обнаруживается интерес к информации по вопросам терапии и хирургии болезней, выживаемости, вероятности перехода заболевания в хроническую форму. Следует отметить, что беспокойство, связанное с собственно соматическим состоянием, не носит выраженного характера, так как в большинстве случаев в период установления диагноза у многих пациентов не наблюдается тяжелых соматических нарушений и субъективного ощущения нездоровья или они кратковременны.

Наиболее частым признаком психогенных психических нарушений являются эмоциональные расстройства. Наблюдается снижение настроения, подавленность, тревога и беспокойство. Реже отмечается страх, чувство безысходности, отчаяние. Пациенты обращают внимание на неопределенный соматический дискомфорт, могут высказывать пессимистическую установку на будущее или сожаление по поводу утраченных перспектив. В беседе могут звучать мысли о самоубийстве, которые обсуждаются с медицинскими работниками, имеют характер сетований или рассуждений о возможности и целесообразности подобного выхода из кризисной ситуации, но не сформулированы и нестойкие Часто предъявляются жалобы на нарушение сна в виде трудностей при засыпании, снижение аппетита и неприятные ощущения в области сердца. Следует отметить, что в большинстве случаев не регистрируются каких-либо невротические реакции в ответ на сообщение о болезни.

Комплексы психических расстройств не всегда создаются патогенными факторами (возбудитель инфекционного процесса, психическая травма, физическая травма и т. д.), а лишь включаются под их действием. Так, психотравмирующее известие об инфицированности определяет сам факт появления невротических нарушений, а их тип и форма во многом зависят от своеобразия личности пациента. Было бы неправомерно ожидать, что заболевание человека всегда приведет к развитию специфических психических нарушений. В соответствии с основными, современными особенностями соматогенных психических заболеваний можно предположить снижение удельного веса синдромов расстройства психики при параллельном росте астенического синдрома; увеличение числа неврозоподобных и психопатоподобных нарушений.

Чаще наблюдаются следующие неврозоподобные состояния.

Астенический синдром

Депрессивный синдром.

Обсессивный синдром (навязчивых состояний)

Маниакальный синдром

Психоорганический синдром

Синдром расстройство адаптационных способностей

Астенический синдром

При многих болезнях можно наблюдать психогенно-реактивную астению, возникающую на фоне относительно благополучного соматического состояния, так и экзогенно-органическую астению, возникающую при поражении ЦНС. Характер астенических проявлений может быть различным Функциональным, когда проявления синдрома определяются большим разнообразием из-за включения реакции личности на заболевание, и органическим, из-за поражения ЦНС, с более простыми и грубыми симптомами.

Астения характеризуется повышенной утомляемостью, раздражительностью, неустойчивостью настроения и сочетается с вегетативными симптомами и нарушениями сна. Больные предъявляют жалобы на забывчивость, неустойчивое внимание, плохую сообразительность. Им трудно сосредоточиться, «собрать мысли». Наряду с повышенной утомляемостью и трудностями в интеллектуальной деятельности при астении утрачивается психическая уравновешенность, отмечается вспыльчивость и придирчивость. В силу несущественных причин легко появляются подавленность и тревожные опасения. Существует гиперестезия к громким звукам и яркому свету.

Астении сопутствуют вегетативные нарушения: колебания артериального давления,

неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, чувство жара при нормальной

температуре тела, зябкость, потливость. Многие больные жалуются на головную боль.

Расстройства сна проявляются трудностью засыпания, поверхностным сном с обилием тревожных сновидений, пробуждениями среди ночи, трудностью последующего засыпания, ранним пробуждением. С утяжелением соматического состояния у больных возникает повышенная сонливость в дневное время.

Присоединение других заболеваний приводит к нарастанию глубины астенических проявлений. Постоянная сонливость, чувство бессилия, истощаемость регистрируются в качестве ведущих жалоб таких пациентов

Депрессивный синдром

Депрессивный синдром встречался, как правило, в легком варианте и не всегда больные предъявляют жалобы на плохое настроение. При расспросе выясняется, что они испытывают вялость, апатию, дискомфорт, беспокойство, подавленность и угнетенность. Часто отмечается чувство недовольства, обидчивость, склонность к слезливости. По утрам наблюдается вялость и разбитость. Больных волнует наступающий день, они вынуждены принимать волевые усилия для подъема с постели, им трудно принимать другие решения, их одолевают сомнения по незначительным поводам, и снижается уверенность в себе. Часто нарушается сон, аппетит и появляются вегетативные расстройства. Нередко бывает трудно дифференцировать депрессивные и астенические нарушения. В этой связи часто используется термин «астенодепрессивный синдром».

Обсессивный синдром (навязчивых состояний)

Для этого синдрома характерно явление физической и психической навязчивости. Пациентам постоянно кажется, что им поставили не тот диагноз, что лечение, которое им рекомендовано в корне не верно, они постоянно требуют, дополнительны обследований. Многие считают себя неизлечимо больными и постоянно досаждают своими вопросами и расспросами. Такие пациенты очень трудны в общении, их практически невозможно переубедить в их заблуждениях, они легко самовнушаемы и внушаемы и являются основным контингентом всевозможных шарлатанов, шаманов и лекарей. Очень частым проявлением этого синдрома являются всевозможные страхи (фобии). Зачастую страхи эти надуманные, необоснованные и нелепые.

Маниакальный синдром (мания)

Маниакальный синдром (мания) представляет собой сочетание повышенного настроения, ускоренного темпа психической деятельности и чрезмерной двигательной активности (маниакальная триада). В практике этот синдром наблюдается реже, чем другие, и по интенсивности проявлений может быть расценен как легкий. Следует отметить, что не всегда легко бывает правильно оценить болезненный характер этого состояния. Патологическая принадлежность всех проявлений синдрома становится очевидной при смене его астенией или депрессией или при углублении признаков маниакальной триады. Больные пребывают в приподнятом настроении, с непоколебимым оптимизмом смотрят в будущее и переоценивают настоящее, их не заботят какие-либо проблемы. Собственное физическое состояние представляется им благополучным, возникает переоценка своих возможностей, они многоречивы, деятельны, оживлены и непоседливы. Временами веселое и доброжелательное настроение под влиянием внешних причин сменяется кратковременной раздражительностью.

Наиболее отчетливо астенический, депрессивный, синдром навязчивых состояний и маниакальный синдромы наблюдаются при наличии в клинической картине признаков поражения ЦНС и проявлением психоорганического синдрома.

Психоорганический синдром

Психоорганический синдром включает комплекс нарушений памяти, интеллекта и мышления. Характерным является также наличие астении и депрессии.

Наиболее часто это наблюдается при болезнях текущих с поражением ЦНС в виде нарушения интеллектуальной деятельности и снижения самокритики, снижается уровень

суждений (способность понимать полученные сведения, взвешивать различные альтернативы, формировать план действий) и умозаключений (установление отношений

и взаимосвязей между отдельными объектами внешнего и внутреннего мира).

Аффективные реакции больных неустойчивы, бурно проявляются, но обычно непродолжительны. Смены аффекта происходят как спонтанно, так и под влиянием внешних факторов. Нарушенная эффективность и снижение критических способностей сочетаются с повышенной внушаемостью, иногда с повышенным упрямством или же совокупностью этих качеств.

Темп психических процессов замедляется, речь больных пациентов становится бедной, они легко застревают на одних и тех же представлениях, с трудом переключаются на другую мысль, не способны в беседе выделить главное, в связи, с чем застревают на несущественных деталях. Пациенты часто предъявляют жалобы на нарушения памяти на недавние события.

Постоянным расстройством является астенодепрессивное состояние. В этих случаях регистрируются как признаки повышенной истощаемости, так и повышенной раздражительности. Психоорганический синдром часто сопровождается головными болями, головокружениями, плохой переносимостью перепадов атмосферного давления.

При психоорганическом синдроме очень часто происходит заострение присущих больным характерологических черт, и могут возникнуть психопатоподобные нарушения.

Обращают на себя внимание две особенности этого синдрома. Во-первых, степень интенсивности патологических проявлений всегда бывает неглубокой и сводится в основном к регистрации органического снижения уровня личности и не достигает степени слабоумия. Во-вторых - нарушения чаще всего встречаются при хронических, длительно текущих болезнях.

Необходимо подчеркнуть, чаще невротические и психоорганический синдром развивается на фоне алкоголизме, наркомании и токсикомании.