51. Типы течения и ремиссии шизо

1) Непрерывнотекущая шизофрения – улучшение возможно только при условии постоянного приема препаратов.

- Злокачественная (ядерная или юношеская) – развивается в возрасте 15–19 лет (юноши болеют в 4 раза чаще), быстро прогрессирует, затрагивается вся психика, ядро личности. Это 4–5% случаев шизофрении.

Виды:

– простая – имеются только облигатные симптомы;

– гебефреническая – острое начало, проявляется дурашливым поведением, быстро прогрессирует;

– ранняя параноидная – имеются облигатные симптомы, а также бред, псевдогаллюцинации;

– люцидная кататония.

- Среднепрогредиентная (параноидная) – начинается в возрасте 20–30 лет, чаще встречается у мужчин. Облигатные симптомы появляются постепенно, развиваются в течение 1–2 лет. Основной синдром – Кандинского–Клерамбо – псевдогаллюцинации, явления психического автоматизма (человек превращается в «автомат»), бред воздействия. На долю этой шизофрении приходится 15–20%.

- Вялотекущая (мягкая).

2) Рекуррентная (периодическая) – составляет 10–12% в структуре шизофрении. Заболевают в основном женщины около 40 лет. Болезнь течет приступами, но с выходом в длительные ремиссии. После первых приступов – практически здоровы, лишь после серии приступов появляются облигатные симптомы. Различают следующие виды приступов:

– онейроидной кататонии (может быть в форме фебрильной шизофрении);

– депрессивно-параноидные;

– биполярные.

3) Приступообразная (шубообразная) – прогредиентная, после каждого приступа часть признаков сохраняется, часть исчезает, качество ремиссий снижается, переходит в злокачественную. Приступы:

–депрессивные;

–маниакальные;

–острые бредовые;

–аффективно-бредовые;

–кататоно-параноидные.

4) Особые формы:

- Паранойяльная

- Фебрильная

.Классификация ремиссий (по Сирейскому):

А – полная ремиссия, практически выздоровление.

В – хорошая, но имеется минимальная симптоматика. Сохраняется необходимость приема препаратов. Для окружающих человек остается тем же, но сам может замечать изменения в себе, критика сохранена. Трудоспособны.

С – удовлетворительная ремиссия. Состояние улучшается. Критика плавающая (то да, то нет). Трудоспособны.

Д – внутрибольничное улучшение. Повышен сон, аппетит, но остаются галлюцинации, бред. Перевод из надзорной палаты на более свободный режим

0 – нет ремиссии.

53. Маниакально-депрессивный психоз

(МДП) – это хроническое эндогенное, но не прогредиентное циркулярное (циклическое) психическое заболевание (по МКБ‑10 – рекуррентная депрессия). Протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами, светлыми промежутками.

Варианты по степени тяжести:

1) тяжелая степень – циклофрения;

2) легкая степень – циклотимия.

Женщины болеют чаще (примерно в 2 раза). Возраст 20–40 лет. Болезнь течет приступами («фаза»–«светлый промежуток», при шизофрении «обострение»–«ремиссия»).

Фазы:

Депрессивные состояния (фазы) характеризуются триадой психических расстройств:

пониженным настроением, замедлением мыслительных процессов и двигательной заторможенностью.

Психические нарушения. Пониженное настроение, подавлен­ность, тоска являются наиболее характерными признаками де­прессивной фазы. Выраженность эмоциональных нарушений бы­вает различной — от легких степеней подавленности и безрадост­ности до переживания витальной тоски, с безысходностью, отча­янием. Мучительными бывают переживания «предсердечной то­ски» с ощущениями снимания или тяжести в области сердца, иногда с ощущением своеобразной жгучей боли. Обычно еще более мучительными бывают «моральные страдания», глубина и тя­жесть которых несравнимо мучительнее физической боли.

Возникновению депрессивной фазы иногда предшествуют на­рушения сна, аппетита, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, сухость во рту, запоры, задержка месячных у жен­щин. Такое состояние ошибочно расценивается как соматическое заболевание — функциональное нарушение сердечно-сосудистой системы и т.д. В легких случаях эмоциональные нарушения прояв­ляются в подавленном настроении, которое сопровождается склонностью к сомнениям, неуверенностью в своем будущем, пло­хим самочувствием, психической и физической утомляемостью.

В тяжелых случаях нарастает мучительное переживание тоски, несравнимое с житейским горем. Никакие радостные события не мо­гут вывести из этого состояния. Наиболее тяжелой формой проявле­ния аффекта тоски является состояние, получившее название «взрыв тоски» — raptus melancholicus, которое проявляется во внезапном взрыве отчаяния с возбуждением, рыданиями, стонами, стремлением нанести себе повреждения, суицидальными попытками.

Обычно наблюдаются достаточно четкие суточные колебания в выраженности депрессивных переживаний. Больные испытыва­ют тоску и тревогу в ранние утренние часы, к вечеру состояние несколько улучшается, сами больные часто говорят, что к вечеру «тоска как бы отпускает».

Внешний вид больных соответствует их аффективным пере­живаниям: мимика и выражение глаз говорят о скорби и печали, при тяжелых тоскливых состояниях глаза остаются сухими, мига­ние редкое. Внутренняя треть века вместо дуги образует углова­тую складку — складку Верагута. Брови сдвинуты, складки на лбу от постоянного сокращения мышц напоминают греческую букву омегу, губы сухие, плотно сжатые, углы рта опущены, отмечается сухость во рту. Больные сидят в согбенной позе, с опущенной го­ловой, прижатыми к туловищу руками, сдвинутыми коленями.

Замедление мыслительных или ассоциативных процессов вы­ражается в том, что больные отвечают на вопросы с большой за­держкой, односложно, тихим голосом, жалуются на отсутствие мыслей или на одни и те же мысли о собственной никчемности и желании умереть. Внимание сосредоточивается с трудом, память на прошлое не страдает, фиксация текущих событий затруднена. Любое интеллектуальное напряжение кажется больным непре­одолимым, поэтому они считают себя «идиотами», «тупицами». В таком состоянии больные не верят, что подобное состояние мо­жет пройти, прошлый опыт не помогает их убедить в благоприят­ном исходе: «Те состояния были легче». Прошлое, настоящее и будущее оценивается мрачно, как цепь бесконечных ошибок и преступлений, будущее ужасно и бесперспективно.

Выраженность двигательной заторможенности различна — от легких степеней до депрессивного ступора. Движения часто за­медленны, позы однообразны, больные жалуются, что им трудно двигаться, трудно говорить.

Больные в депрессивном состоянии не строят планов на буду­щее, не имеют никаких интересов, у них часто возникает только одно желание — умереть. Стремление к самоубийству постоянно наблюдается при депрессивных состояниях: в одних случаях это мимолетные мысли, в других эти мысли возникают периодичес­ки, особенно в ранние утренние часы, когда депрессивные пере­живания более выражены. У части больных в состоянии депрес­сии мысли о самоубийстве постоянны и появляются тенденции с обдумыванием способов его совершения. Больные в этом состоя­нии нуждаются в постоянном надзоре и контроле за их действия­ми. Суицидальные попытки могут носить импульсивный харак­тер в момент взрыва тоски и более целенаправленный — с подго­товкой суицидальной попытки заранее. К таким действиям обыч­но приводят воображаемая бесперспективность и ожидаемые му­чения в будущем. В таком состоянии больные могут совершить «расширенное» самоубийство: сначала они убивают своих детей, престарелых родителей, а затем кончают жизнь самоубийством.

Нарушения мышления у депрессивных больных могут выра­жаться в сверхценных и бредовых идеях, обусловленных депрес­сивным аффектом. Наиболее часто наблюдаются идеи самообви­нения, основой для которых являются малозначащие поступки, ошибки, значение которых переоценивается и они воспринима­ются как тягостные преступления. Больные обвиняют себя в убийствах близких, в растратах, в изменах близким или родине и т.д. Они переживают идеи самоуничижения, считают, что они ни­чтожные люди, что происходящее с ними — это наказание за под­лости, которые они совершали. Утверждают, что недостойны находиться в больнице, получать лечение, есть, пить, спать на по­стели, их необходимо отправить в тюрьму, уничтожить.

При более легких депрессивных состояниях наблюдаются на­вязчивые ипохондрические опасения, навязчивые сомнения и ре­же — навязчивые контрастные влечения.

В ряде случаев при утяжелении депрессии больные жалуются на отсутствие всякого чувства, они говорят, что стали как «чурки», как «деревяшки», что они ничего не чувствуют и от этого страда­ют. Больная говорит, что видит своих детей, но никаких чувств к ним не испытывает. Это состояние больными оценивается как бо­лее тяжелое: «Депрессия — это тяжело, но это человеческое чувст­во, а бесчувствие ужасно». Состояние получило название «болез­ненное психическое бесчувствие» (anaesthesia psychica dolorosa) и обычно свидетельствует о тяжести депрессии. У депрессивных больных можно наблюдать дереализацию и сомато-психическую деперсонализацию. При наличии дереализации больные говорят, что окружающий мир воспринимается не так четко, как раньше, он утратил яркость красок, живость и жизненность, все воспри­нимается как через туман, непромытое стекло, дымку, что окру­жающее похоже на декорации.

При соматопсихической деперсонализации больные недоста­точно четко воспринимают свое тело: «Я как бы растворяюсь в окружающем, не чувствую своих границ». У больных утрачивает­ся ощущение сытости, они не чувствуют жажды, не испытывают удовлетворения от опорожнения мочевого пузыря, не чувствуют, что спали ночью, хотя на самом деле спали.

Вегетативные и соматические расстройства. Эти изменения обычно обусловлены повышением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы: наблюдаются тахикардия, повы­шение артериального давления, сухость во рту, отсутствие аппети­та, больные жалуются на ощущение распирания в области желуд­ка, кишечника, запоры, отмечается значительное снижение мас­сы тела —до 10 кг и более, что наводит врачей на мысль об онко­логическом заболевании у больного и приводит к многочислен­ным исследованиям. У женщин во время приступа болезни часто исчезают месячные.

Варианты депрессивных состояний. В зависимости от преобла­дания той или иной симптоматики при депрессивной фазе выде­ляют тревожно-ажитированную депрессию, при которой наряду с тоской имеет место тревожное возбуждение, определяющее кли­ническую картину (эти больные особенно опасны в плане совер­шения суицидальных попыток), и ипохондрическую депрессию, при которой большое место в клинической картине занимают различ­ные ипохондрические расстройства и вегетативные, ларвирован-ные, маскированные депрессии.

Маскированная депрессия — депрессия с преобладанием раз­личных двигательных, чувствительных и вегетативных расст­ройств по типу депрессивных эквивалентов.

Наиболее часто маскированные депрессии проявляются сома­тическими расстройствами, при этом больные жалуются на боли в различных частях тела: в области сердца, позвоночника, кишеч­ника, которые носят характер сенестопатий или сенестоалгий. Боли обычно носят мучительный характер, заставляют больных постоянно обращаться к врачу, подвергаться многочисленным исследованиям. Обращают на себя внимание суточные колебания интенсивности болей, они наиболее выражены в утренние часы, к вечеру обычно состояние улучшается. Наблюдается и сезонный характер соматических жалоб: весной или осенью больной много­кратно обращается с жалобами, затем они спонтанно исчезают, но в следующем сезоне могут возникнуть снова.

Аффективные расстройства выявляются только при специаль­ных обследованиях и прицельном расспросе больного. При этом обнаруживаются жалобы на слабость, быструю утомляемость, ощущение разбитости, подавленность, более выраженные в ран­ние утренние часы, нарушения засыпания и ранние пробуждения с чувством тревоги. Эти аффективные расстройства врачами час­то не оцениваются как самостоятельные расстройства, а рассмат­риваются как реакция личности на соматические жалобы. Сезон­ность возникновения расстройств, суточные колебания, ранние пробуждения с тревогой, подавленное настроение, снижение тру­доспособности более характерны для маскированной депрессии.

Больные, страдающие маскированной депрессией, представля­ют опасность из-за возможности формирования у них наркомании, так как на разных этапах болезни из-за жалоб на боли им неизбежно назначают болеутоляющие в том числе наркотические препараты.

На фоне маскированной депрессии возможно злоупотребле­ние алкоголем. Вначале применение алкоголя прекращается с ис­чезновением приступа, а затем происходит формирование алко­голизма по своим законам.

Маниакальные состояния (фазы)

Эндогенные маниакальные состояния характеризуются про­тивоположными депрессии симптомами: повышенным настрое­нием, ускорением мыслительных процессов и возникновением различных ассоциаций, психомоторным возбуждением.

О повышенном настроении — эйфории — В АТиляровский писал: »Все явления, входящие в картину маниакального состояния, в своей основе имеют возбуждение в сфере чувств с повышением настрое­ния, доходящего до степени полного блаженства — эйфории» (1935).

Маниакальные состояния могут быть относительно легкие — гипомании, средней выраженности — типичные маниакальные состо­яния и тяжелые — мания с бредом величия, мания со спутанностью.

Развитие маниакального состояния чаще происходит посте­пенно. Вначале больные испытывают прилив бодрости, улучшает­ся настроение, появляется ощущение физического и психическо­го благополучия. Окружающее воспринимается в радужных крас­ках, все психические процессы протекают легко, с повышенной продуктивностью и ослаблением задержек, облегчающих переход к действию. Сон у таких больных непродолжительный, но глубо­кий, по утрам они легко встают, быстро включаются в привычную деятельность, справляются со всеми своими обязанностями, не испытывают сомнений и колебаний в принятии решений. Само­оценка обычно повышена, мимика живая, преобладает веселое настроение. Неприятные события не оказывают влияния на наст­роение. Аппетит чаще бывает повышен, отмечаются колебания артериального давления в сторону гипертензии, тахикардия.

При нарастании маниакального состояния прежде всего наст­роение становится отчетливо неадекватным: необычно жизнера­достным, прекрасным, больные отличаются »неиссякаемой» энергией, их охватывает жажда деятельности; однако если на на­чальном этапе деятельность еще сохраняет продуктивность, то на этом из-за отвлекаемости внимания больные уже не могут ни од­но дело довести до конца. Ассоциации возникают по поверхност­ным признакам, темп мышления ускоряется.

При маниакальном состоянии могут обнаружиться интересы и способности, которых до заболевания никто не замечал. Больные начинают писать стихи, выявляются наклонности к рисованию, однако с нарастанием маниакального состояния продуктивность в этой деятельности становится все более и более беспорядочной.

Поведение больных становится расторможенным, усиливается сексуальность, больные легко заводят знакомства, вступают в сек­суальные связи, говорят на эротические темы. Женщины ярко и броско одеваются, неумеренно пользуются косметикой, переоце­нивают свои внешние данные, рассказывают о своих любовных ус­пехах, выглядят обычно оживленными, веселыми, радостными, го­ворят о том, что жизнь — это праздник. В этом состоянии утрачива­ется чувство такта, больные становятся фамильярными, громко го­ворят, шутят, громко смеются, у них отсутствует чувство дистанции.

При нарастании маниакального состояния больные становят­ся возбужденными, говорят без умолку, голосом, как правило, ох­рипшим, пытаются петь, танцуют, во все вмешиваются, дают раз­личные советы. Мышление становится настолько ускоренным, что больные не успевают высказать сразу полностью мысль, а выкрикивают только отдельные слова. Это состояние носит назва­ние »скачка идей» (figa idearum). В таком состоянии появляется масса планов, которые больные не успевают высказывать.

Из повышенного самочувствия, активности и продуктивнос­ти, по мнению В.А.Гиляровского, легко возникают бредовые идеи величия. Чаще всего речь идет о болезненном преувеличении сво­их талантов, красоты, заслуг и достижений. По содержанию эти идеи жизненны, но не соответствуют истинному положению больного. Так, один больной утверждал, что он играл чуть ли не самую главную роль в революции. После беседы с ним заявил: »Хорошо, не самую главную, но все же участвовал в революции». При маниакальном состоянии не бывает нелепых, абсурдных бре­довых идей. Больные высказывают идеи как бы шутя, легко могут от них отказаться. Эти идеи обычно не оказывают влияния на по­ведение больных.

. Вегетативные расстройства, как и при депрессивных состоя­ниях, характеризуются повышением тонуса симпатического отде­ла вегетативной нервной системы. У больных наблюдаются тахи­кардия, повышение артериального давления, значительная поте­ря массы тела, у женщин отсутствуют месячные. Жалоб на сома­тическое состояние больные обычно не предъявляют, наоборот, испытывают необыкновенное ощущение здоровья.

Выделяют несколько клинических вариантов маниакального состояния: веселая мания (немецкий психиатр К.Леонгард назвал ее чистой манией), для которой характерно веселое радостное на­строение — эйфория, сочетающаяся с прекрасным физическим самочувствием и переоценкой возможностей; экспансивная ма­ния, при которой повышенное настроение сочетается со сверх­ценными идеями величия и стремлением к сверхактивной дея­тельности; гневливая мания, при которой аффект характеризуется не эйфорией, а гневливостью, стремлением к деятельности, уско­рением мышления. За больными с гневливой манией крайне трудно в отделении обеспечить уход, так как у них постоянно воз­никают конфликты. Из-за отвлекаемости больных конфликты быстро исчезают, но тут же появляются новые.

Смешанные состояния

У 20% больных маниакально-депрессивным психозом наблю­даются смешанные состояния. Они могут возникать в период пе­рехода из одной фазы в другую, при этом в клинической картине сочетаются симптомы, характерные для мании и депрессии. На­пример, депрессивное состояние сочетается с двигательным воз­буждением и интеллектуальным торможением, депрессия — с ус­корением интеллектуальной деятельности, наплывом мыслей и

Варианты по типам течения:

1)Только депрессии, маниакальных состояний не бывает. Не инвалидизируются. Только маниакальные состояния, депрессий не бывает

Циклический тип

Биполярный тип (биполярно-аффективное расстройство настроения)

Лечение маниакально-депрессивного психоза.

Биологич терап, социо и психотерапия.

Депрессивные фазы – трициклические антидепрессанты имизин с быстрым увеличением суточных доз. При тревожных состояниях добавить анксиолитики (тизерцин, хлорпротиксен). Если антидепрессанты не помогают – ЭСТ (в тяжелых случаях). Депривация сна (на 24–48 часов) – приводит к задержке экскреции серотонина и повышению его уровня. При длительном и безрезультатном лечении – резкая отмена препаратов  соматоневрологические расстройства; также резкая отмена применяется для преодоления развития резистентности.

Маниакальная фаза – аминазин, галоперидол, триседил, соли Li, карбамазепин.

Профилактика – финлепсин 0,2 г/сут.