60. Невроз навязчивых состояний, клинические закономерности

Невроз навязчивых состояний – это общее название неврозов, проявляющихся навязчивыми страхами, представлениями, воспоминаниями и т.д. Болеют и мужчины, и женщины, обычно «мыслительного» типа (скромные, мнительные, застенчивые, сдержанные).

Сначала навязчивости возникают только когда есть причина невроза. На 2 этапе обсессии возникают уже при ожидании встречи с психотравмирующей ситуацией. На 3 этапе – происходит фиксация, фобия закрепляется, действует постоянно, приобретает хроническое течение. Характерно расширение ситуаций вызывающих страх.

Навязчивые состояния (обсессии) делятся на:

1) фобии – навязчивые страхи (их более 100): танато-, клаустро-, агаро-, СПИДо- акарифобия и другие;

2) собственно обсессии – навязчивые мысли:

– эмоционально нейтральные (отвлеченные): навязчивый счет, воспоминание дат, цифр, имен, навязчивое мудрствование;

– сопровождающиеся тягостными чувствами (образные): представления, влечения, желания, сомнения и др.

а также – навязчивые представления, влечения, контрастные представления, желания, влечения.

3) навязчивые действия (компульсии) – если они связаны с фобиями и имеют защитный характер, то называются ритуалами. Но могут иметь и самостоятельный характер, у детей часто в виде тиков.

Главное отличие невроза навязчивых состояний от других психических заболеваний (вялотекущая шизофрения, органический синдром) в том, что сохранена критика.

Кроме того, у больных имеется астеническая симптоматика (утомляемость, истощаемость) и вегетативные расстройства.

61. Психопатии, критерии, клинические формы

Психопатия – это патологическое состояние, характеризующееся стойкой дисгармонией личности, которая проявляется преимущественно в эмоционально-волевой сфере (что отражается на поведении) при сохранном интеллекте. Это не заболевание, а патологическое состояние. Является результатом психического дизонтогенеза, это результат нарушения формирования личности (рассматривается в группе аномалий развития). При психопатиях интеллект сохранен, но отсутствует критика к своему поведению, они затрудняются прогнозировать последствия своих поступков, не извлекают негативный опыт.

Диагностика психопатий основывается на 3 критериях (критерии Ганнушкина), для постановки диагноза необходимы все три:

1) Тотальность патологических черт характера, т.е. психопат проявляет свой тип характера в любой обстановке (с родителями, в кругу друзей, на работе и др.), поведение мало зависит от обстановки («не многогранный, а круглый»). Кроме того, тотальность заключается в том, что болезненные особенности личности проявляются во всех ее сторонах – склонностях, отношениях, интересах и др. Именно поэтому нет критики, не могут посмотреть на себя с другой стороны. Этим психопат отличается от акцентуанта.

2) Стабильность, малая обратимость патологических черт. Если психопатия сформировалась, то патологический склад личности остается на всю жизнь, вылечиться нельзя. Но проявления могут усиливаться или ослабевать в зависимости от внешних обстоятельств или внутреннего состояния больного. Когда патологические черты ослабевают, говорят о компенсации патологических черт. Этим признаком психопатии отличаются от психопатоподобных состояний при психических заболеваниях (шизофрения, аффективные расстройства, травмы черепа и др.).

3) Выраженность патологических черт до степени, приводящей к социальной дезадаптации – чаще такие люди одиноки, т.к. не могут длительно поддерживать нормальные отношения с другими.

Происхождение психопатий (этиопатогенетические типы):

1) ядерная (конституциональная, истероидная) составляет ~50%, в основе лежит наследственный фактор, аномалия характера, передающаяся из поколения в поколение. Эти психопатия врожденная, проявляется рано, особенно ярко в периоды возрастных кризов.

2) приобретенная (органическая) – ~15%, связана с органической церебральной недостаточностью, которая влияет именно на структуры, отвечающие за эмоционально-волевую сферу, при этом психоорганических проявлений (синдрома) нет.

3) краевая – ~35%, также приобретенная, связана с неправильным воспитанием, психотравмирующей обстановкой в семье. Проходит определенные этапы: травма  характерологическая реакция  фиксация патохарактерологическая реакция  нарушение формирования личности  психопатия. На этапах до психопатии процесс еще обратим.

В происхождении психопатий большое значение имеет неправильное воспитание:

– гипоопека (безнадзорность) – недостаточное внимание, ребенок предоставлен самому себе (в неблагоприятных семьях – ребенок не нужен; или родители зарабатывают деньги – некому заняться ребенком). Способствует формированию неустойчивых и возбудимых черт характера.

– по типу «Золушки» - эмоциональное отвержение, ребенок не нужен, мешает; когда ребенок не устраивает родителей – ждали мальчика, получилась девочка или не оправдывает надежды. Формируется астенический тип.

– гиперопека – ребенок во всем контролируется, везде запреты, подавляются самостоятельность, инициативность, что приводит к развитию астенического типа.

– по типу «ежовых рукавиц» - жестокие взаимоотношения, незаслуженно наказывают ребенка, избивают. Приводит к формированию возбудимого типа.

– по типу «кумир семьи» (потворствующая гиперопека) – удовлетворяются все прихоти, ребенка балуют, захваливают, что приводит к развитию истероидных черт.

Часто имеются все 3 фактора: наследственность, неблагоприятное внутриутробное развитие, органические изменения, дефекты воспитания. Особенно высока вероятность развития психопатий при совпадении типа воспитания и имеющейся акцентуации (врожденная).

Клинические формы психопатий:

1) Гипертимная психопатия – постоянно повышенное настроение, безудержный оптимизм, очень общительны, активны, подвижны, неприятностей не бывает, все воспринимает в розовых тонах, не способны к глубоким переживаниям, беззаботны, легковесны, поиск удовольствий, любят все радости жизни; низшие влечения расторможены (гиперсексуальность, хороший аппетит и т.п.), авантюристы, слабо выражен инстинкт самосохранения, снижен страх; склонность к лидерству (масса идей, изобретательны), но идеи не доводят до конца, недисциплинированны, непорядочны, аморальны, нет чувства долга, хвастливы, гневливы при попытках ограничить их свободу.

2) Гипотимный тип – мрачные, угрюмые, малообщительны, пессимистичны, фиксируются на отрицательных сторонах жизни, недовольны собой, медлительны, тугодумы, но отзывчивы, добрые, глубоко сопереживают.

3) Эмотивно-лабильный – крайняя изменчивость и непостоянство настроений в зависимости от ситуации, перепады глубокие (как в сторону экзальтации, так и депрессии), но в связи с внешними обстоятельствами, хотя реакции не зависят от тяжести и силы события. От настроения зависят все их действия. Предрасположены к развитию неврозов, реактивных состояний.

4) Астенический тип – невыносливость к физическим и психическим нагрузкам, значительная утомляемость, на фоне которых возникают вспышки раздражения, недовольства собой, раскаяния. Сниженный фон настроения, впечатлительны, ранимы, не выносят грубость, бестактность, легко теряются в незнакомой обстановке, с трудом знакомятся, но нуждаются в близком друге. Склонность к ипохондрическим переживаниям, нерешительны, застенчивы, легко отчаиваются, опускают руки, перекладывают ответственность на других

5) Психастенический тип – аналогично астеническому, но с выраженной тревожностью, мнительностью, нерешительностью, склонностью к сомнениям. Неспособны к принятию решений, имеется тревога в связи с выполнением каких-либо действий, тревога, направленная на будущее. Склонны к постоянному самоанализу, самокопанию, легко возникают навязчивости, фобии.

6) Истерическая психопатия – жажда признания, стремление казаться больше, чем он есть, что проявляется в демонстративности поведения, стремление выделиться, яркая одежда, обильная косметика, размашистая жестикуляция, зачастую в этих проявлениях нет искренности. Эгоистичны, эгоцентричны, склонны ко лжи, эмоции поверхностны, хотя выражены очень бурно («буря в стакане воды»). Склонны к сплетням, оговорам, самооговорам, чтобы привлечь внимание. Совершают демонстративные суициды. Любят вызывать жалость к себе, часто – бегство в болезнь, чтобы избежать конфликтов. Любят быть первыми, убирают конкурентов. Ревнивы.

7) Шизоидный тип – нет потребности в общении, богатый внутренний мир. Независимы от окружающих, самодостаточны. Способны к оригинальным решениям, нестандартным оценкам. С окружающими холодны, не умеют чувствовать других людей, слабость эмоционального резонанса. Вместе с этим могут быть ранимость, повышенная чувствительность. Внешне – невзрачны.

8) Паранойяльная психопатия – склонность к сверхценным идеям, фанатики, одержимые, застревают на одних и тех же мыслях, эмоциях, упрямы, склонны видеть в окружающих врагов (кто не с ними, тот против них), злопамятны, убежденность в превосходстве над окружающими

9) Эксплозивная психопатия (возбудимая) – склонность к конфликтам, приступам ярости по незначительному поводу, переоценка, нежелание считаться с другими, стремление везде утвердить свое «Я», болезненное самолюбие, в гневе не контролируют себя (могут совершить убийство), склонны к алкоголизации и другим нарушениям влечений.

10) Неустойчивая психопатия – слабоволие, подверженность чужому влиянию, неспособны к волевому контролю, усилию. Склонны к асоциальному образу жизни, легко алкоголизируются, употребляют наркотики, любят легкие развлечения, неспособны к систематическим занятиям, не любят и не умеют трудиться, тунеядцы, требуют постоянного контроля.

11) Мозаичная психопатия – сочетание нескольких личностных радикалов (гипертимный + истероидный и др. варианты).

Динамика:

Формирование происх в детском возрасте, совпадая с периодом становления личности. Первые клинич признаки наблюд к 18 годам – сложные жизненные ситуации.

Декомпенсация – заострение психопатич черт, сопровожд наруш поведения и соц дезадаптацией. Наступает под действием неблагоприятных факторов, климакс.

Компенсация – временное смягчение психопатических особенностей за счет изменения микросреды. Развивается в рез активной выработки механизмов психологич защиты, образа жизни.

Депсихопатизация – стойкое сглаживание психопатических черт характера с многолетней компенсацией.