Медико-биологические технологии вторичной профилактики

Цель этих технологий - нормализация нарушенного физического и психического развития, биохимического и физиологического функцио­нирования.

Технологии третичной профилактики

Технологии третичной профилактики авторы условно подраз­деляют на медико-психологические (психотерапевтические), социаль­но-педагогические и медико-биологические. Главными задачами третичной профилактики являются профилакти­ка рецидивов и психосоциальная адаптация.

На основании теории Сироты Н.А. и Ялтонского В.М. разработана система психопрофилактики зависимого поведения. Она является универсальной, то есть, наиболее массовой и направлена на детей и подростков. Её цель - формирование активного адаптивного функционального копинг-поведения [59].

Основной способ реализации задач копинг-профилактики - обучение эффективным поведенческим стратегиям, социальным навыкам и умениям преодоления стресса и управления им.

На основe теории копинг-поведения разработаны и продолжают разрабатываться программы первичной, вторичной и третичной профилактики зависимости от алкоголя, наркотиков и других ПАВ. Внедрение таких профилактических программ показало, что при условии работы хорошо подготовленных специалистов, у подростков формируются навыки преодоления стресса [68].

2.4. Основные подходы к профилактике

УПОТРЕБЛЕНИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ

В настоящее время в мире сложились устоявшиеся подходы к профилактике употребления ПАВ. Понятие «подход профилактики» занимает промежуточное значение между терминами «теория профилактики» и «программа профилактики». В отличие от теории профилактики подход в большей степени «приземлён» к практической деятельности.

Программа профилактики - это разработанное специалистами руководство для практиков, реализующих профилактические программы. Например, школьная профилактическая программа (в дальнейшем, ШПП) «Полезные привычки» создана для того, чтобы превентологи школ обучали по ней учеников начальной школы [61].

Напомним, что превентологом мы называем специалиста, получившего специальную подготовку и способного обучать школьников по программам профилактики употребления ПАВ [1].

Программы профилактики УПАВ разрабатываются на основе различных подходов. Заметим, что современные программы профилактики опираются одновременно на несколько подходов. В нашей стране часто в рамках ШПП соединяют информационный подход и подход, обучения жизненным навыкам.

В свою очередь, тот или иной подход к профилактике опирается теории профилактики (одну или несколько). Например, подход обучения жизненным навыкам опирается на идеи американского психолога Ботвина [72].

Современные российские программы профилактики УПАВ опираются на многие из тех подходов, которые будут описаны ниже. Они также могут быть используемыми при разработке ШПП.

Анализ различных источников [16, 34, 36, 52, 61, 80] позволил выделить 12 наиболее распространённых в мире подходов к профилактике употребления ПАВ.

- информационный подход (в дальнейшем, ИП);

- подход обучения жизненным навыкам;

- подход аффективного обучения;

- подход моральных принципов;

- подход запугивания;

- подход альтернативной деятельности;

- подход укрепления здоровья;

- подход учёта влияния социальных факторов;

- подход мотивации;

- подход социальной поддержки;

- интегративный подход;

- подход копинг-поведения.

Далее будет представлен краткий обзор сущности этих подходов к профилактике.

Информационный подход (ИП). Существует несколько вариантов названия этого подхода. В частности, когнитивный или фактических знаний. Идея ИП заключается в том, что обучаемые, «вооружившись знаниями», делают в отношении ПАВ разумный выбор.

ИП наиболее распространён. Его суть состоит в предоставлении обучаемым данных о природе, фармакологических свойствах и вредных последствиях курения, употребления алкоголя и других ПАВ. При этом учащимся сообщается объективная информация о факторах риска и защитных факторах. Как мы отметили, этот подход предполагает, что повышение знаний о ПАВ и его последствиях ведёт к изменению поведения.

Многие специалисты говорят о том, что программы, опирающиеся только на ИП, малоэффективны [47, 61]. Об этом также говорится в новой «Концепции профилактики употребления психоактивных веществ в образовательной среде» [25]. Полный текст этого законодательного документа представлен в Приложении 1.

Привёдём фрагмент цитаты их этого документа (Концепции 2011 года). Там сказано: «…окончательный отказ от сохранившегося до настоящего времени в профилактике употребления ПАВ несовершеннолетними и молодежью информационно-образовательного подхода, имеющего низкую эффективность» [25].

Однако отказываться от ИП подхода не следует. В сочетании с другими подходами, используемыми в рамках одной профилактической программы, он показывает хорошие результаты [61, 62].

Подход обучения жизненным навыкам. Этот подход опирается на идею необходимости изменения поведения. И основан он, прежде всего, на методах поведенческого направления психологии. Основоположником этого подхода является Гилберт Ботвин, чья теоретическая модель весьма популярна в мире [16, 52, 72].

Подход обучения жизненным навыкам учитывают социальные и психологические причины приобщения детей и подростков к ПАВ. Он строится на убеждении, что адекватная самооценка, развитые навыки общения и принятия решений, осознание собственных ценностей усиливают защитные факторы личности.

Цель программ, опирающихся на этот подход: повысить устойчивость подростков к различным социальным влияниям, в том числе к употреблению ПАВ, а также повысить индивидуальную компетентность путем обучения личностным и социальным навыкам.

Программы развития жизненных навыков имеют три компонента:

1. Информационный. Предоставление информации о здоровье, о вреде употребления ПАВ и социальной недопустимости их употребления.

2. Формирование личных навыков управления своим поведением.

• фокусировка на выборе жизненного стиля;

• разработка планов самосовершенствования;

• развитие самооценки, развитие социальной чувствительности и личностного контроля;

• обучение стратегиям принятия решений;

• развитие устойчивости к влияниям социальной среды и давлению наркотизирующихся сверстников;

• обучение навыкам снижения тревоги, психосоматической саморегуляции и релаксации.

3. Обучение социальным навыкам.

- Развитие коммуникации и налаживания социальных контактов;

- Формирование навыка отказа от предложения употребить ПАВ и навыка отстаивания своей позиции и т.д.

Российские профилактические, базирующиеся на подходе жизненных навыков, обычно включают в себя два блока: информационный и развития навыков.

В блоке «Развитие навыков» обычно формируют такие навыки:

- формирование положительного образа «Я»;

- навыков принятия ответственных решений

- коммуникабельность;

- навыки сопротивления давлению (СМИ, сверстников, взрослых и т.д.).

В России популярна разработка профилактических программ, целиком посвящённых формированию навыков сопротивления давлению. Часто такие программы называют - «Умей сказать нет». Они основаны на понимании важности социальных влияний на подростка. Идущие от семьи, сверстников и СМИ социальные влияния убеждают подростка в том, какое поведение является нормальным или социально желательным.

Эти программы актуальны, поскольку многие подростки начинает употреблять ПАВ в семье или компании сверстников под давлением окружающих. В рамках профилактических программ, развивающих навыки сопротивления давлению, подростков обучают распознавать, избегать или преодолевать ситуации давления. Наиболее популярный метод обучения в них – ролевые игры.

Подход аффективного обучения. Данный подход основан на идее, что употреблять ПАВ начинают подростки (дети) с недостаточно развитой эмоциональной сферой. Нередко такая особенность личности формируются в семьях, где существует «запрет на эмоции» [1]. То есть, аффективное обучение базируется на понимании того, что «пристрастие» к ПАВ может развиваться у подростков с трудностями в определении и выражении эмоций. Чаще всего, неразвитость эмоциональной сферы случается в семьях, где один или несколько членов семьи химически зависимые (в дальнейшем, ХЗ) люди.

Подростки с неразвитой способностью открыто проявлять свои эмоции, обычно необщительны, скованы в проявлении чувств, низко оцениваются сверстниками. Такая ситуация «заставляет» их любой ценой, даже посредством приобщения к ПАВ, стремиться быть включёнными в группу сверстников и быть там принятыми.

В эмоциональном обучении особое внимание уделяется дифференциации и выражению эмоций, а также работе с индивидными факторами риска: заниженной самооценкой, низкой способности к эмпатии, коммуникабельности и т.д. Как было уже отмечено, такие ребята не очень популярны среди сверстников и готовы на многое, что бы завоевать хоть «каплю» внимания. Поэтому они, как правило, мотивированы к аффективному обучению

Добавим к сказанному, что в программах, опирающихся на «подход аффективного обучения» происходит коррекция следующих личностных дефицитов:

• нарушения самооценки;

• определения и осознания ценностей;

• неразвитость навыков принятия решений;

• преодоления и сокращения тревоги;

• решения проблем в межличностном общении, распознавания социального давления (манипуляции) и ответа на него.

Подводя итог, отметим, что смысл программ аффективного обучения состоит в том, чтобы «научить подростков регулировать эмоциональное состояние, не прибегая к формам саморазрушающего поведения».

Подход моральных принципов. В основе этого подхода лежит представление о том, что использование ПАВ является аморальным и нарушающим этические нормы поведения. Эту модель используют в периоды активных социальных движений и наиболее сильного социального контроля индивидуального поведения. По сути, это профилактика в форме моральных и этических суждений. Этот подход иногда комбинируются с информированием и запугиванием. Подход довольно популярен вследствие своей простоты, но он неэффективен в отношении большинства современных российских подростков.

Подход запугивания. Цель подхода – достижение эмоционального шока. Он основан на убеждении, что детей и подростков можно заставить не употреблять ПАВ, если они начнут осознавать высокую опасность «рискованного поведения». Подход использует преувеличенные, эмоционально насыщенные призывы не употреблять ПАВ. При этом информация может искажаться и подаваться необъективно.

При реализации этого подхода, подросткам рассказывают и показывают (видео, выставки) ужасающие картины умирающих от наркотиков людей, невыносимые ломки и уродливое потомство наркоманов. Запугивание, для большинства подростков, не является эффективным подходом. Особенно это утверждение касается старших подростков. Дело в том, что они в состоянии отличить правду от лжи [1].

Подход альтернативной деятельности. Сторонники данного подхода полагают, что значимая деятельность, альтернативная наркотизации и алкоголизации, способствует снижению потребления ПАВ. Сформировав позитивную зависимость от среды, подростки приобретают определенный тип целесообразной активности. Впервые концепт поведенческой альтернативы наркотизации была сформулирован Дохнером (США) в 1972 [52].

Этот подход фокусирует внимание на необходимости развития альтернативных социальных программ для подростков, в которых могли бы быть в социально-нормативных рамках реализованы такие потребности молодых людей, как:

- стремление к риску;

- поиск острых ощущений;

- повышенная поведенческая активность.

Выделяют 4 варианта программ, основанных на модели альтернативной деятельности [1]:

Предложение специфической активности. В этом случае учитывается потребность подростков в риске. И эта потребность удовлетворяется через их участие в специфической активности. Например, путешествие с приключениями, которое вызывает как волнение, так и предполагает преодоление различного рода препятствий среды. Этот вариант обычно реализуется вдали от центров цивилизации. Например, на островах или в тайге. Возможно также вовлечение молодых людей в экстремальные виды спорта: прыжки с парашютом, сноуборд и т.д.

Удовлетворение специфических для подростков потребностей. Например, потребности в самореализации через занятия творчеством или спортом.

Поощрение участия подростков в разнообразных видах специфической активности. Например, это может быть хобби, реализуемое в условиях клубной деятельности.

Создание групп молодых людей, заботящихся об активном выборе своей жизненной позиции. В России этот вариант используется посредством создания группы лидеров, пропагандирующих выбор ЗОЖ. Создаются группы взаимоподдержки подростков-волонтёров, заботящихся о своей жизненной позиции.

К альтернативным относятся мероприятия, которые отвечают следующим требованиям:

1. Мероприятия проводятся молодежью и для молодежи в свободное время;

2. Участие в этих мероприятиях добровольное;

3. В этих мероприятиях используются не столько информационные и образовательные технологии, сколько те, которые связаны с позитивной активностью молодежи. Обычно в них не упоминают впрямую о ПАВ;

4. Мероприятия, в планирование и организацию которых наряду с профессионалами вовлечена молодежь.

Подход укрепления здоровья. Основан на понимании того, что состоянием своего здоровья и благополучия человек способен управлять сам. Этот подход строится на развитии таких привычек, как: спорт, активный досуг, ЗОЖ и т.д. В рамках этого подхода значимо иметь адекватные знания о факторах риска и рискованных формах поведения для того, чтобы управлять своим здоровьем в направлении его защиты и улучшения. Данная модель сочетает в себе личный выбор и социальную ответственность за здоровье, что ведет к улучшению здоровья в будущем.

Важной составляющей подхода является понятие жизненная компетентность. С точки зрения этого конструкта большое значение приобретают защитные факторы здоровья. Основная цель программ укрепления здоровья - развитие здоровой личности, проявляющей здоровый жизненный стиль, в котором поведение человека рассматривается не изолированно, а вместе с социальным окружением личности. Таким образом, программы укрепления здоровья ориентируются на изменение личности и среды.

Программы, опирающиеся на этот подход, чаще всего реализуются в рамках школьного обучения. Дело в том, что в школьных условиях есть возможность организовать регулярное и систематическое образование. Кроме этого, школа может параллельно вести работу с семьей и микрорайоном, в котором живет школьник. Таким образом, подход укрепления здоровья интегрирует школьную среду и связанные с ней группы взрослых.

Подход учёта влияния социальных факторов. Этот подход базируется на понимании того, что влияние сверстников и семьи играет важную роль в предупреждении УПАВ. Теоретическое основание подхода ­- теория соци-ального научения А. Бандуры. О нём было сказано в параграфе 2.1.

С точки зрения этой модели, важнейшим фактором развития человека является социальная среда как источник обратной связи, поощрений и наказаний. На основании этого подхода разрабатываются специальные программы для родителей и программы, направленные на предотвращение социального давления сверстников. Наиболее популярными среди таких программ - тренинги устойчивости к социальному давлению сверстников. В ходе групповой работы подростки обучаются навыкам отказа от ПАВ. Одним из важных направлений работы в этих программах является обучение лидеров. Речь идёт о подростках, которые в дальнейшем ведут профилактическую деятельность в своей школе или микрорайоне.

Данный подход рассматривается как относительно успешный, так как он достигает цели, предотвращая или "отодвигая" начало употребления ПАВ. Исследователями отмечается успешное влияние подхода на прекращение подростками курения и подчеркивается важная роль формирования системы позитивных лидеров-сверстников [52].

Подход мотивации. Эта модель основана на представлениях о том, что человеку важно прийти к пониманию необходимости постоянных изменений своего мышления и стиля жизни. В противном случае, его жизнь сложится неудачно и он будет обречен на психическую и социальную дезадаптацию. В этой ситуации увеличивается риск приобщения к ПАВ.

В рамках этой модели необходима работа с мотивацией на позитивное изменение и развитие. Такого рода профилактика актуальна на всех этапах и стадиях жизни человека. Заметим, что этот подход особенно эффективен в третичной профилактике для программ реабилитации химически зависимых людей.

Подход социальной поддержки. Социальная поддержка рассматривается как информация (сигналы), приводящая субъекта к убеждению, что его любят и ценят. Человеку важно знать, что о нем заботятся и то, что он является членом социальной группы и имеет с ней взаимные обязательства.

Выделяют 4 типа социальной поддержки [59]:

1. Эмоциональная (интимная). Забота о другом человеке, доверие и сопереживание ему.

2. Инструментальная (материальная). Финансовая помощь, помощь коллег по работе, друзей и т.д.

3. Информационная. Содействие в разрешении проблем путем предложения важной информации, совета.

4. Обратная связь. Поддержка в форме оценки, в том числе и оценки поведения и т.д.

Выделяют несколько механизмов сохранения психологического и физического здоровья путем социальной поддержки:

1. Социальные группы обеспечивают отдельных своих членов регулярными позитивными переживаниями и комплексом стабильных, социально одобряемых обществом ролей.

2. Социальная поддержка создает чувство предсказуемости и стабильности, признание значимости индивида.

3. В ситуации стресса выраженная социальная поддержка «амортизирует» негативное воздействие стресса на человека.

4. Социальная поддержка повышает самооценку и это важно для сохранения и улучшения здоровья.

Интегративный подход. Данный подход представляет собой варианты комбинаций выше перечисленных подходов. Многокомпонентные программы позволяют получить объединенный эффект комбинации разнонаправленных профилактических стратегий. Составными компонентами интегративных профилактических программ часто являются:

- знания о ПАВ и последствиях их употребления;

- развитие мотивации на укрепление здоровья;

- формирование жизненных навыков (разрешения проблем, поиска и восприятия социальной поддержки, противостояния давлению и т.д.)

Компонентами интегративных профилактических программ могут также быть такие несовместимые с употреблением ПАВ модули:

- альтернативная деятельность (спорт, творчество, культурные мероприятия, хобби и т. д.);

- формирование системы ценностей, норм поведения и жизненного стиля.

Подход копинг-поведения. Этот подход опирается на теорию копинг-поведения, предложенный отечественными авторами Сиротой Н.А. и Ялтонским В.М. [51, 53, 54, 59, 70]. Его суть заключатся в формировании стрессоустойчивого жизненного стиля. Конечная цель этого подхода – обучить подростков конструктивно справляться со стрессом.

В предыдущем параграфе была описана сущность теории копинг-поведения и основные её понятия. Выделим ключевые положения подхода копинг-поведения:

- общая цель профилактики, основанной на теории копинг-поведения - формирование активного адаптивного копинг-поведения;

- основной способ реализации задач копинг-профилактики - обучение эффективным поведенческим стратегиям, социальным навыкам и умениям преодоления стресса и управления им.

На основe этого подхода разрабатываются программы профилактики зависимости от алкоголя, наркотиков и других ПАВ [68].