40. Синдром раннего детского аутизма как специфическое нарушение развития.

РДА имеет репута­цию одного из самых загадочных нарушений развития.

Попытки рассмотреть патологию одной из психических функций (сенсомоторной, речевой, интеллектуальной и др.) как первопричину развития детского аутизма также не привели к успеху. Нарушения какой-либо одной из этих функций могли объяснить лишь часть проявлений синдро­ма, но не позволяли понять его общую картину. Мало того, оказалось, что всегда можно найти типично аутичного ребенка, для которого характерны другие, но не данные трудности. Биологическая недостаточность создает особые патологические условия, в которых живет, развивается и к которым вынужденно приспосабливается аутичный ребе­нок. Со дня его рождения проявляется типичное сочетание двух патогенных факторов:

• нарушение возможности активно взаимодействовать со средой;

• снижение порога аффективного дискомфорта в кон­ тактах с миром.

Первый фактор дает о себе знать и через снижение жизненного тонуса, и через трудности в организации активных отношений с миром. Сначала он может проявить­ся как общая вялость ребенка, который никого не беспоко­ит, не требует к себе внимания, не просит есть или сменить пеленку. Чуть позже, когда ребенок начинает ходить, аномальным оказывается распределение его активности: он «то бежит, то лежит». Второй фактор (снижение порога дискомфорта в контактах с миром) проявляет себя не только как часто наблюдаемая болезненная реакция на обычные звук, свет, цвет или прикосновение (особенно характерна такая реак­ция в младенчестве), но и как повышенная чувствительность, ранимость при контакте с другим человеком. Мы уже упоминали о том, что общение глазами с аутичным ребенком возможно только в течение очень короткого про­межутка времени; более продолжительное взаимодействие даже с близкими людьми вызывает у него дискомфорт.Аутизм развивается не только потому, что ребенок раним и мало вынослив в эмоциональном отношении. Стремление ограничивать взаимодействие даже с близ­кими людьми связано с тем, что именно они требуют от ребенка наибольшей активности, а как раз это требование он выполнить не может.

Стереотипность тоже вызывается необходимостью взять под контроль контакты с миром и оградить себя от диском­фортных впечатлений, от страшного. Другая причина — ограниченная способность активно и гибко взаимодейство­вать со средой. Иначе говоря, ребенок опирается на стерео­типы потому, что может приспосабливаться только к устойчивым формам жизни.

В условиях частого дискомфорта, ограниченности актив­ных положительных контактов с миром обязательно разви­ваются особые патологические формы компенсаторной аутостимуляции, позволяющие такому ребенку поднять свой тонус и заглушить дискомфорт. Наиболее ярким примером являются однообразные движения и манипуля­ции с объектами, цель которых — воспроизведение одного и того же приятного впечатления. Так, в развитии моторики задерживается формирова­ние навыков бытовой адаптации, освоение обычных, необходимых для жизни, действий с предметами. Такой ребенок предельно неловок в любом совершаемом «для пользы» предметном действии — ив крупных движе­ниях всего тела, и в тонкой ручной моторике. Он не может подражать, схватывая нужную позу; плохо управляет рас­пределением мышечного тонуса: тело, рука, пальцы могут быть слишком вялы или слишком напряжены, движения слабо координируются, не усваивается их временная последовательность.

В развитии восприятия такого ребенка можно отметить нарушения ориентировки в пространстве, искажения це­лостной картины реального предметного мира и изощрен­ное вычленение отдельных, аффективно значимых, ощущений собственного тела, а также звуков, красок, форм окружающих вещей. Обычны стереотипные надавли­вания на ухо или глаз, обнюхивание, облизывание предме­тов, перебирание пальцами перед глазами, игра с бликами, тенями.

Характерно и наличие более сложных форм сенсорной аутостимуляции. Ранний интерес к цвету, пространствен­ным формам может проявиться в увлечении выкладывани­ем орнаментальных рядов, причем этот интерес может отразиться даже в развитии речи ребенка. Его первыми словами могут быть далеко не самые нужные обычному малышу названия сложных оттенков цветов и форм например «бледно-золотистый», или «параллелепипед». В двухлетнем возрасте ребенок может всюду выискивать форму шара или очертания знакомых ему букв и цифр. Его может поглощать конструирование — он будет засы­пать за этим занятием, а проснувшись, увлеченно продол­жать соединять все те же детали

Речевое развитие аутичного ребенка отражает сходную тенденцию. При общем нарушении развития целенаправ­ленной коммуникативной речи возможно увлечение отдельными речевыми формами, постоянная игра звуками, слогами и словами, рифмование, пение, коверканье слов, декламация стихов и т. п.

Ребенок зачастую вообще не может направленно обра­титься к другому человеку, даже просто позвать маму, попросить ее о чем-то, выразить свои нужды, но, напротив, способен рассеянно повторять: «луна, луна, выгляни из-за туч», или: «почем лучок», чисто произносить интересные по звучанию слова: «охра», «суперимпериализм» и т. д. Используя для дела только скудный набор речевых штам­пов, он может одновременно проявлять острую чувстви­тельность к речевым формам, словам как таковым, засы­пать и просыпаться со словарем в руках.

В развитии мышления таких детей отмечаются огром­ные трудности произвольного обучения, целенаправленного разрешения реально возникающих задач. Специалисты указывают на сложности в символизации, переносе на­выков из одной ситуации в другую, связывая их с труднос­тями обобщения и с ограниченностью в осознании под­текста происходящего, одноплановостью, буквальностью его трактовок. Такому ребенку сложно понять развитие ситуации во времени, развести в последовательности событий причины и следствия. Это очень ярко проявляется при пересказе учебного материала, выполнении заданий, связанных с сюжетными картинками. Исследователи отме­чают проблемы с пониманием логики другого человека, учетом его представлений, намерений.

При столкновении с реальной проблемой, решения кото­рой он не знает заранее, такой ребенок чаще всего оказы­вается несостоятельным. Так, ребенка, упивающегося проигрыванием шахматных задач из учебника, воспроизве­дением классических шахматных композиций, ставят в тупик ходы самого слабого, но реального партнера, действующего по своей, не известной заранее, логике.

И, наконец, мы должны рассмотреть наиболее яркие проявления синдрома в виде непосредственных реакций ребенка на собственную дезадаптацию. Речь идет о так называемых поведенческих проблемах: нарушении само­сохранения, негативизме, деструктивном поведении, страхах, агрессии, самоагрессии. Они возрастают при неадекватном подходе к ребенку (равно как усиливается при этом аутостимуляция, отгораживающая его от реально происходящих событий) и, наоборот, уменьшаются при выборе доступных для него форм взаимодействия.

В клубке поведенческих проблем трудно выделить самую значимую. Начнем поэтому с наиболее очевидной — с активного негативизма, под которым понимается отказ ребенка делать что-либо вместе со взрослыми, уход от ситуации обучения, произвольной организации. Прояв­ления негативизма могут сопровождаться усилением аутостимуляции, физическим сопротивлением, криком, агрессией, самоагрессией. Негативизм вырабатывается и закрепляется в результате непонимания трудностей ребен­ка, неправильно выбранного уровня взаимодействия с ним. Огромную проблему составляют страхи ребенка. Они могут быть непонятны окружающим, будучи непосред­ственно связанными с особой сенсорной ранимостью таких детей. Испытывая страх, они зачастую не умеют объяс­нить, что именно их пугает, но много позже, при установ­лении эмоционального контакта и развитии способов коммуникации, ребенок может рассказать, например, о том, что в четырехлетнем возрасте его крики ужаса и невозможность войти в собственную комнату были связаны с непереносимо резким лучом света, падающим из окна на плинтус. И тотален страх новизны, нарушений сложившегося стереотипа жизни, неожиданного развития ситуации, собственной беспомощ­ности в непривычных условиях.

Когда такому ребенку плохо, он может стать агрессив­ным по отношению к людям, вещам и даже самому себе. По большей части его агрессия не направлена ни на что специально. Он просто в ужасе отмахивается от «наступле­ния» на него внешнего мира, от вмешательства в его жизнь, от попыток нарушить его стереотипы. В специаль­ной литературе это описывается с помощью термина «генерализованная агрессия» — т. е. агрессия как бы против всего мира. Однако безадресный характер не снижает ее интенсивности — это могут быть взрывы отчаяния чрезвычайной разрушающей силы, сокрушаю­щие все вокруг.

Однако крайним проявлением отчаяния и безысходности оказывается самоагрессия, часто представляющая действительную физическую опасность для ребенка, поскольку может вызвать его самоповреждение. Мы уже говорили о том, что мощным средством защиты, экраниро­вания от травмирующих впечатлений является аутостиму-ляция. Нужные впечатления достигаются чаще всего раз­дражением собственного тела: они заглушают неприятные впечатления, идущие из внешнего мира. В угрожающей ситуации интенсивность аутостимуляции нарастает, она приближается к болевому порогу и может перейти через него. Таким образом, мы видим, что аутичный ребенок про­ходит сложный путь искаженного развития. Однако в общей картине мы должны научиться видеть не только его проблемы, но и возможности, потенциальные достижения. Они могут предстать перед нами в патологической форме, но, тем не менее, мы должны узнать их и использовать в коррекционной работе. С другой стороны, необходимо рас­познавать и противодействующие нашим усилиям защит­ные установки и привычки ребенка, стоящие на пути его возможного развития.

Классификация детского аутизма

Первыми такими попытками были клинические класси­фикации, опирающиеся на этиологию синдрома, различе­ние форм биологической патологии, обусловливающей его развитие. Эти классификации играют значительную роль в деле разработки адекватных подходов к оказанию медика­ментозной помощи подобным детям.

Предложенная Л. Винг классификация удачно связыва­ет характер социальной дезадаптации ребенка с прогнозом его дальнейшего социального развития, однако за основу при этом берутся все же производные проявления наруше­ния. Нам представляется, что существует возможность более точной психологической дифференциации таких детей в соответствии с глубиной их аутизма и степенью искажения психического развития. На первый план в поведении аутичных детей выступа­ют, конечно, яркие проявления патологических форм компенсаторной защиты. Сам аутизм может проявляться в разных формах: 1) как полная отрешенность от происходя­щего; 2) как активное отвержение; 3) как захваченность аутистическими интересами и, наконец, просто 4) как чрезвычайная трудность организации общения и взаимо­действия.

Таким образом, мы различаем четыре группы детей с совершенно разными типами поведения. Первый тип аутистического дизонтогенеза (уровень полевой ре­активности)'.

• повышенная отрешенность от окружающего мира, отказ от любых контактов;

• выраженная пассивность к сенсорным раздражителям (вло­ женный в руку ребенка предмет или игрушка выпадает из нее);

• отсутствие зрительного контакта (взгляд не фиксируется на собеседнике, а плавно ускользает);

• наличие «полевого» поведения;

• мутизм, отсутствие потребности в вербальных контактах лю­ бого характера;

• проявление вычурности двигательных поз.

Второй тип аутистического дизонтогенеза (уровень стереоти­пов):

• выраженная чувствительность к воздействиям окружающей среды (силе голоса, света, температуре, прикосновениям);

• активное отвержение мира в виде аутостимуляций;

• обилие моторных стереотипии;

• наличие речевых штампов, эхохалий, речевых стереотипии;

• проявление требовательности к организации стереотипной среды обитания (проявляется в особой избирательности в еде, в ношении только какого-то одного вида одежды, в пользовании только какими-то отдельными предметами и т.д.);

• наличие страхов;

• автономная игра.

Третий тип аутистического дизонтогенеза (уровень экспан­сии):

• проявление выраженной конфликтности поведения;

• быстрая пресыщаемость в любой деятельности;

• выраженная избирательность в контактах;

• наличие немотивированных страхов;

• безадресная речь, не направленная на собеседника;

• отсутствие использования местоимений первого лица;

• взгляд «сквозь» человека.

Четвертый тип аутистического дизонтогенеза (уровень эмоцио­нального контроля):

• проявление сензитивности и повышенной ранимости в кон­тактах;

• потребность в положительной оценке и эмпатической под­держке;

• симбиотическая связь с близкими (с матерью);

• речь может носить затухающий характер;

• визуальный контакт не постоянен, имеет прерывистый ха­рактер.