3.6. Распаторы

Распаторы предназначены для отделения надкостницы от кости с помощью клиновидной режущей кромки инструмента.

Отделение надкостницы от кости является этапом ряда операций, связанных с необходимостью рассечения кости.

Грубое повреждение лезвием пилы или остеотома надкостницы, состоящей из соединительной ткани и содержащей камбиальные костные клетки, провоцирует ее бурное разрастание с последующим окостенением. При этом на конце опила кости могут формироваться выступы причудливой формы – остеофиты.

Остеофиты нередко предопределяют непригодность культи для протезирования, вследствие повреждения мягких тканей на конце культи, оказавшихся между острыми костными выступами и внутренней поверхностью гильзы протеза.

Минимальная травматизация надкостницы достигается следующими техническими приемами (рис. 31).

Рис. 31. Общепринятая техника обработки надкостницы при ампутации: 1 – циркулярное рассечение надкостницы скальпелем; 2 – отодвигание надкостницы в дистальном направлении распатором Фарабефа; 3 – установка лезвия пилы на 2–3 мм дистальнее края надкостницы.

1. На уровне ампутации острым скальпелем циркулярно рассекают надкостницу, обеспечивая сохранение ее ровного края и минимальную травматизацию. 2. С помощью специального инструмента (распатора Фарабефа) надкостницу смещают от уровня рассечения дистально. При этом край рассеченной надкостницы на уровне ампутации становится хорошо видимым.

3. Отступя от видимого края надкостницы дистально на 23 мм, устанавливают лезвие пилы и кость перепиливают. Зубья пилы не касаются надкостницы и не травмируют ее, поэтому вероятность формирования остеофитов уменьшается.

Описанный способ, при котором кость перепиливают на одном уровне с краем надкостницы, называется транспериостальным.

Требования, предъявляемые к распаторам:

1. Достаточная масса для обеспечения плотного прилегания режущей кромки к кости.

2. Повышенная прочность, исключающая возможность поломки или излома лезвия.

3. Сохранение свойств режущей кромки при многократных поступательных движениях.

4. Разнообразие форм режущей кромки для адаптации распатора к поверхности кости.

5. Хорошие эргономические свойства для надежной фиксации в руке хирурга.

6. Универсальность конструкции, обеспечивающая возможность применения инструмента в ранах разной формы и глубины.

Распаторы подразделяют на две группы:

1) общехирургические;

2) реберные.

Общехирургические распаторы Общехирургические распаторы Фарабефа бывают прямыми и изогнутыми (загнутыми).

Распатор имеет следующие части:

1. Рабочая кромка, заточенная под углом 45–50°.

2. Шейка.

3. Опорная площадка с поперечными насечками для упора указательным пальцем.

4. Рукоятка (рис. 32).

Рис. 32. Основные конструктивные элементы общехирургического распатора (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – изогнутый распатор Фарабефа; б – прямой распатор Фарабефа. 1 – рабочая кромка; 2 – опорная площадка; 3 – шейка; 4 – рукоятка.

Режущая кромка распатора может иметь различную форму: – прямолинейную;

– изогнутую по дуге, обращенной выпуклостью кнаружи;

– изогнутую по вогнутой дуге.

Рукоятку общехирургического распатора фиксируют в ладони, упирая дистальную фалангу указательного пальца в рабочую площадку для обеспечения четкого контроля прилагаемого усилия. Движение режущей кромки должно быть направлено «от себя».

...

Внимание!

Пренебрежение установкой дистальной фаланги указательного пальца на рабочую площадку резко снижает точность движения инструментом.

Изогнутым распатором Фарабефа недопустимо производить скребущие движения «на себя» («как кошка лапой»). В этом случае грубое отслаивание надкостницы происходит за счет воздействия тыльной (нерабочей) поверхности режущей кромки.

Эффективное отслаивание прямым распатором Фарабефа направлено по продольной оси диафиза кости «от себя».

Движения изогнутым распатором целесообразнее производить под прямым углом к продольной оси кости.

При скелетировании верхнего или нижнего края ребра допустимы осторожные окаймляющие движения режущей кромкой изогнутого распатора.

Правила работы общехирургическими распаторами:

1. Отслаивание надкостницы общехирургическим распатором нужно производить на небольшом участке и на небольшое расстояние. Только совокупность мелких движений распатором по всей длине разреза обеспечивает качественное выполнение манипуляции. Попытка отслаивания надкостницы редкими сильными движениями распатором на значительное расстояние неизбежно осложнится разрывами надкостницы с возможностью либо развития остеофитов, либо нарушения кровоснабжения кости.

2. Отслаивание надкостницы должно производиться равномерно по всей линии разреза на приблизительно одинаковое расстояние.

3. Ось движений распатора должна обязательно совпадать с ходом мышечных волокон, особенно в местах их прикрепления к кости.

4. При использовании распаторов мягкие ткани, образующие края раны, обязательно должны быть защищены (в частности, при ампутации конечностей металлическим или марлевым ретрактором).

5. Отслаивая надкостницу распатором, не следует торопиться. Самое главное – четкая визуализация остающейся кромки надкостницы.

6. Не следует прикладывать чрезмерные усилия для отслаивания измененной или перерожденной надкостницы во избежание ятрогенных повреждений прилежащих тканей.

Распаторы реберные

Реберные распаторы предназначены для отделения надкостницы от внутренней поверхности ребра перед его резекцией (поднадкостничной или вместе с надкостницей).

Конструктивные особенности

Рабочая часть реберного распатора имеет форму крючка.

Режущая кромка (лезвие) реберного распатора представляет собой хорду полукруга.

В зависимости от направления изгиба крючка реберные распаторы (Дуайена) бывают двух видов:

– правый;

– левый.

Шейка реберного распатора может быть прямой или штыкообразной.

...

Внимание!

Штыкообразная форма шейки распатора более адаптирована к глубоким ранам (рис. 33).

Рукоятка реберного распатора может иметь уплощенную или каплеобразную форму.

Рис. 33. Основные элементы конструкции реберного распатора Дуайена (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – правый реберный распатор; б – левый реберный распатор. 1 – рабочая часть (лезвие); 2 – шейка; 3 – рукоятка.

Правила работы реберными распаторами: 1. Начинать подводить реберный распатор нужно с наиболее опасной стороны, то есть со стороны прилегания межреберного сосудисто‑нервного пучка к нижнему краю ребра.

...

Внимание!

Межреберный сосудисто‑нервный пучок прилежит к нижнему краю ребра (взаимоотношение элементов межреберного сосудисто‑нервного пучка в направлении сверху вниз соответствует мнемонической аббревиатуре ВАНя ( В ена, А ртерия, Н ерв).

2. В первый момент подведения инструмента его рабочая часть должна быть ориентирована приблизительно под углом 45° к длиннику ребра. Проводя распатор по задней поверхности ребра, нужно осторожно изменить направление его рабочей части на перпендикулярное относительно ребра.

3. При проведении рабочей части распатора позади ребра нужно строго следить за тем, чтобы кончик инструмента непосредственно скользил по его поверхности. Несоблюдение этого правила может привести к повреждению глубже расположенных мягких тканей грудной стенки с развитием пневмоторакса.

4. Кончик распатора при выведении его на противоположную сторону должен прилегать к верхнему краю ребра. Грубые неосторожные манипуляции могут привести к повреждению вышележащего межреберного сосудисто‑нервного пучка.

5. При отделении надкостницы от задней поверхности ребра важно соблюдать следующие условия:

– режущая кромка распатора должна находиться относительно поверхности ребра под углом 30–45°, для этого нужно соответственно наклонить рукоятку распатора;

– режущая кромка должна плотно прилегать к задней поверхности ребра, это обеспечивается приложением небольшого усилия к рукоятке, имитирующего извлечение фрагмента ребра.

Направление движений рабочей части реберного распатора – поступательно‑возвратное.