2. Рукоятки с кольцами.

3. Зажим в виде кремальеры.

...

Внимание!

В отличие от изогнутых кровоостанавливающих зажимов Кохера, на рабочих поверхностях зажимов Микулича вблизи замка нет насечек. Поэтому на этом уровне между браншами зажима Микулича на просвет видна щель.

Последовательность действий при рассечении брюшины:

1. В центре раны брюшину нужно захватить щипковым движением двух анатомических пинцетов:

– один пинцет находится в левой руке хирурга;

– другой пинцет – в правой руке первого ассистента;

– пинцеты располагаются поперек раны, образуя вместе угол 90‑100°.

2. Между пинцетами приподнятую брюшину продольно надсекают тупоконечными ножницами.

3. В центре раны с каждой стороны на края рассеченной брюшины накладывают по зажиму Микулича. В зажиме следует фиксировать участок брюшины шириной 3–5 мм.

...

Внимание!

Зажимы Микулича на края брюшины следует накладывать под визуальным контролем, исключая возможность захватывания краев внутренностей.

4. Через разрез к одному углу раны в полость брюшины следует осторожно подвести лопаточку Буяльского.

5. Оттесняя кзади внутренности и приподнимая брюшину, тупоконечными ножницами производят ее рассечение к углу раны.

6. По мере рассечения на края брюшины попарно накладывают зажимы Микулича на расстоянии 6–7 см друг от друга.

7. Аналогичным образом рассекают брюшину и накладывают зажимы Микулича в другой части раны.

После фиксации париетальной брюшины зажимами Микулича приступают к изолированию полости брюшины от краев раны (в частности, от предбрюшинной и межмышечной клетчатки).

При этом можно воспользоваться следующими приемами:

1. При непродолжительной операции можно, приподняв зажимы Микулича с каждой стороны, приложить под ними к краям брюшины сгиб марлевой салфетки или простыни. В этом случае зажимы удерживают операционное белье своей тяжестью.

2. При операции, занимающей значительное время, следует, приложив к краю брюшины сгиб марлевой салфетки или простыни, скрепить их зажимами Микулича.

...

Внимание!

К краю брюшины перемещают край марлевой салфетки, а не наоборот. Сильная тяга зажимом Микулича может привести к повреждению брюшины.

Сгиб марлевой салфетки или края простыни должны на всем протяжении краев раны плотно прилегать (без провисания) к париетальной брюшине.

Зажим Микулича используют иногда в качестве основы для тупфера или для фиксации марлевых шариков. Нужно иметь в виду, что после такого применения инструмент теряет свои основные свойства.

14.4. Инструменты для пережатия полых органов

Эластичные кишечные зажимы

Кишечные зажимы накладывают на полые органы (желудок, тонкую и толстую кишку) для достижения следующих целей:

– отграничения поврежденных участков;

– выполнения качественных линейных разрезов стенки;

– отделения операционного поля от инфицированного содержимого органа;

– перекрывания просвета органа.

Конструктивные особенности:

1. Рабочими частями кишечных зажимов являются эластичные металлические пластинки шириной 5‑10 мм и длиной 100–150 мм.

...

Внимание!

Кишечные зажимы в отличие от жомов оказывают на ткани значительно меньшее давление. Слово «эластичные» подчеркивает этот фактор.

На рабочих поверхностях имеются насечки:

– 3–4 выраженных продольных насечки у кишечного зажима Кохера;

– 10–12 неглубоких продольных насечек у зажима Дуайена.

...

Внимание!

Кишечный зажим Кохера травмирует стенку кишки в большей степени, чем зажим Дуайена.

Рабочие части кишечных зажимов Кохера и Дуайена могут быть прямыми и изогнутыми (рис. 86).

Рис. 86. Прямые эластичные кишечные зажимы: а – прямые зажимы Дуайена; б – прямые зажимы Кохера.

...

Маленькие хитрости:

Тенденция к выскальзыванию края органа изпод зажима вблизи его конца значительно меньше выражена у изогнутого зажима.

2. Рабочие части соединены замком с кремальерой. Для обеспечения большого свободного хода кремальера имеет до 8 зубцов.

3. Рукоятки зажимов имеют кольца для пальцев.

Детские кишечные зажимы имеют меньшую длину и толщину рабочих частей для увеличения эластичности.

Кишечные зажимы фиксируют в руке традиционным способом:

– дистальные фаланги I и IV пальцев вставляют в кольца;

– указательный палец прижимают к замку.

...

Внимание!

Кишечные зажимы несмотря на эластичность рабочих частей могут нанести значительные повреждения стенке полого органа. Поэтому в настоящее время эти инструменты используют только для наложения на удаляемую часть органа. На части полого органа, подлежащие соединению для уменьшения травмы, обычно накладывают швы‑держалки.

Правила работы с кишечными зажимами

Правила наложения кишечных зажимов на удаляемую часть тонкой кишки при резекции с анастомозом «конец в конец»:

1. На удаляемую часть кишки, отступя на 5–7 мм кнутри от швов‑держалок, накладывают два зажима под углом, открытым в сторону «свободной» части кишки.

2. Рукоятки зажимов должны быть обращены в сторону «свободной» части кишки.

...

Внимание!

Использование двухрядного кишечного шва при наложении анастомоза «конец в конец» приводит к сужению просвета кишки на 45–54 % (то есть практически в два раза). Поэтому поперечное рассечение кишки по краю зажимов, наложенных перпендикулярно длиннику кишки, не рекомендуется.

Наложение зажимов под углом обеспечивает увеличение площади просвета органа и предупреждает его сужение.

Наложение зажимов под углом, открытым в сторону брыжеечной части кишки, может привести к несостоятельности анастомоза вследствие пересечения сосудов, кровоснабжающих края раны.

Рассекать стенку кишки следует по латеральному краю зажима, плотно прижимая к нему лезвие скальпеля, наклоненное под углом 35–45°.

Использование недостаточно острого инструмента может сопровождаться появлением больших зазубрин на краях раны.

Применять ножницы для рассечения кишки не рекомендуется из‑за возможногоразмозжения краев раны.

Правила наложения зажимов на кишку для формирования анастомоза «бок в бок»:

– Для формирования изоперистальтического анастомоза на оба участка кишки зажимы следует наложить так, чтобы рукоятки были обращены в сторону отводящего отдела кишки.

– Перед наложением анастомоза по типу «бок в бок» в зажимы нужно захватить участок кишки, приблизительно в 2,5 раза превышающий ее наружный диаметр.

Жомы желудочные и кишечные

Эти жомы предназначены для наложения на желудок и двенадцатиперстную кишку (рис. 87).

Рис. 87. Жомы (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – кишечный жом Пайра; б – желудочный жом Пайра.

Конструктивные особенности Значительная толщина стенки желудка и двенадцатиперстной кишки предопределяет следующие конструктивные особенности накладываемых на них жомов:

1. Массивные рабочие части клювовидной формы.

2. Оснащение рабочих частей для надежности фиксации:

– выраженной продольной насечкой;

– взаимосочетающимися шипом и углублением на концах рабочих частей для предупреждения перекоса.

3. Четырехшарнирное устройство для самозапирания инструмента в конце фазы смыкания рукояток.

...

Маленькие хитрости:

При пережатии толстостенной резиновой трубки диаметром около 15 мм рабочие концы инструментов не должны саморазмыкаться.

В ходе оперативного вмешательства необходимо постоянно контролировать положение рукояток. Случайное воздействие на них рукой или другим инструментом может привести к размыканию губок.

4. Удлиненные прочные рукоятки для уменьшения усилия по смыканию рабочих частей.

5. Сочетанные продольные щели на рабочих концах для наложения ровного сквозного гемостатического шва на культю желудка и двенадцатиперстной кишки.

...

Внимание!

Труднопреодолимым конструктивным недостатком жомов является развитие значительно большего усилия между рабочими частями у шарнирного устройств, чем вблизи концов. Для исключения выскальзывания части органа из‑под жома используют дополнительное наложение на нее кровоостанавливающего зажима в качестве своеобразного ограничителя (стопора).