1) Монополярном;

2) Биполярном;

3) Триполярном (интегрированные свойства одного инструмента для реализации первых двух режимов).

4.2. Монополярный режим

При монополярном режиме образуется следующая электрическая цепь:

– электрохирургический генератор;

– пластина пациента (пассивный электрод);

– ткани;

– рабочий инструмент (активный электрод);

– заземление операционного стола и электрохирургического генератора.

Монополярный режим в электрохирургии применяют наиболее часто как для рассечения тканей, так и для коагуляции.

Конструктивные особенности электродов

Для электрокоагуляции и электродиссекции в монополярном режиме чаще используют крючки различной формы:

– L‑образный;

– J‑образный;

– шпателеобразный;

– игольчатый;

– петлевидный;

– дисковый (ориентированный перпендикулярно держателю и под углом);

– шарообразный;

– полостной.

Различная форма активных электродов представлена на рис. 36.

Рис. 36. Некоторые виды монополярных электродов (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а, б, в – стилетообразные; г – игольчатый; д, е, ж – петлевидный; з – шарообразный.

Выбор формы рабочих частей электродов зависит от особенностей оперативных действий. Для проведения иссечения тканей применяют электроды:

– иглообразной формы;

– в форме ножа;

– в форме копья;

– в форме косы.

Для удаления плоских элементов или образований используют электроды в форме «петли».

Наконечники в форме «шара» или «площадки» служат для выполнения коагуляции (рис. 37).

Рис. 37. Различные формы наконечников электродов, предназначенных для коагуляции (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

Меры для предотвращения ожога кожи за счет уменьшения площади контакта пластины пассивного электрода с телом пациента: 1. Не следует прикладывать пластину к старому послеоперационному или ожоговому рубцу.

2. Запрещается располагать пластину вблизи металлических протезов или костных выступов.

3. Не рекомендуется накладывать пластину на интенсивно потеющие участки тела.

4. Следует избегать затекания жидкости под пластину.

5. Важно предотвращать высыхание марли, покрывающей пластину.

Преимущества режима:

1) легкость и точность регулировки подаваемой мощности;

2) возможность выполнения коагуляции не только в контактном, но и в бесконтактном режимах; кроме того, можно получить эффект «чистого» резания и «смешанного» резания, сочетаемого с коагуляцией.

Относительный недостаток: потенциальная опасность при несоблюдении правил техники безопасности.

Особенности применения монополярного режима Резание

Высокая концентрация синусоидального высокочастотного тока приводит к быстрому нагреванию и испарению внутриклеточной жидкости с «резанием» тканей без гемостаза.

Оптимальная форма электрода – игольчатая, обеспечивающая максимальное выделение энергии.

Начинать рассечение тканей игольчатым электродом следует с минимальной мощности, постепенно ее увеличивая.

...

Внимание!

При использовании лезвия нужно при поступательном движении поворачивать его то одним, то другим боком, уменьшая площадь контакта лезвия с тканями.

Использование смешанного режима (резание – коагуляция) достигается при последовательном блочном сочетании высокочастотных синусоидальных колебаний (60 % времени) для резания тканей с 40 % временными паузами для «высушивания» тканей (коагуляции).

Контактная низковольтная коагуляция

Этот режим обеспечивается последовательными блоками высокочастотного переменного тока постепенно уменьшающейся амплитуды с паузами между импульсами. В этом случае нагрев внутриклеточной жидкости не доходит до кипения, клеточные мембраны не разрушаются, а клетки при высушивании спадаются.

Лучшая форма электрода для коагуляции – шарообразная.

– Эффект коагуляции обеспечивается при низкой мощности прибора. При этом зона некроза и карбонизации невелика. Критерий правильности выбора режима – образование струпа серого цвета.

– При резком повышении мощности режим коагуляции может перейти в режим резания с образованием струпа на здоровых тканях.

...

Внимание!

В случае выбора неоправданно высокой мощности происходит выраженная карбонизация тканей – струп становится черным. При отрыве такого струпа может развиться повторное кровотечение.

Бесконтактная коагуляция (фульгурация, от лат. fulgur – молния)

Этот эффект обеспечивается высокоамплитудными высоковольтными импульсами, занимающими между паузами около 5 % времени. Напряжение достигает 8 000 В. При этом происходит пробой воздуха (диэлектрика) искрой, как молнией. Образовавшаяся «молния» (искра) направлена на участок ткани, обладающий наименьшим сопротивлением, то есть на кровоточащие сосуды.

Бесконтактная коагуляция в струе аргона (спрей‑коагуляция)

Пробой аргона наступает при значительно меньших значениях напряжения, чем пробой воздуха. Вследствие этого воздействие более эффективно и безопасно. Кроме того, использование аргона обеспечивает и другие преимущества:

– дыма значительно меньше, чем при обычной коагуляции;

– налипание тканей на электрод выражено незначительно;

– зона некроза значительно уже;

– при незначительной глубине воздействия площадь коагуляции больше.

...

Внимание!

Указанные особенности позволяют применить метод бесконтактной коагуляции в атмосфере аргона в ране печени, селезенки, почки с множественными кровоточащими сосудами.

Режим «заваривания сосудов»

Эффективный гемостаз из тканей с сосудами диаметром до 7 мм может быть достигнут при сочетании следующих параметров:

– высокочастотный переменный ток (до 470 кГц);

– напряжение 120 В;

– сила тока 4 А;

– мощность до 150 Вт.

Подаваемый ток имеет циклический характер (циклы подачи тока чередуются с паузами до момента белковой денатурации и коллагенизации). Весь процесс занимает около 5 секунд. Обязательным условием является сдавление тканей браншами инструмента для их «заваривания».

...

Внимание!

Действие разряда электрического тока избирательное. В ране, значительная площадь которой залита кровью, искра как бы растекается, не вызывая коагуляцию.

Особенности применения биполярной методики

При биполярной методике оба активных электрода соединены с выходами электрогенератора. В этом случае тепловое воздействие осуществляется на ограниченном пространстве между двумя электродами.

Электрохирургическое воздействие направлено на пространство между двумя электродами. При этом оба электрода имеют примерно одинаковые размеры, а расстояние между электродами приблизительно соответствует их диаметру.

Биполярные электроды:

1. Биполярный пинцет.

2. Биполярный полостной электрод.

3. Биполярный электрод для поверхностной коагуляции.

4. Биполярный электрод для внутривенной коагуляции и др. (рис. 38).

Рис. 38. Некоторые конструкции биполярных электродов с изолирующими ручками (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – полостной электрод; б – пинцет; в – ножницы.

Наиболее распространены окончатые бранши с захватом, позволяющие не только фиксировать ткани, но и разъединять их. Стандартной формой рабочих браншей является плоская.

Биполярные ножницы имеют режущие кромки для сочетания механического разъединения тканей с коагуляцией.

Пинцеты для биполярной коагуляции имеют следующие конструктивные особенности: 1. Рабочие части могут иметь разную форму:

– прямую;

– изогнутую по плавной дуге;

– изогнутую под углом.

2. Бранши на границе с рукоятками могут быть:

– прямыми;

– изогнутыми под тупым углом;

– изогнуты штыкообразно.

3. Вблизи рабочих частей помещены ограничительные площадки круглой формы.

Требования к качеству поверхности сопрягаемых частей биполярных электродов:

1. Отсутствие рифлений.

2. Гладкая поверхность.

3. Отсутствие острых кромок и резких изгибов.

4. Малая поверхностная пористость исходного материала.

При работе с электродами следуют соблюдать определенные правила:

1. Необходимо периодически очищать их рабочую поверхность влажной салфеткой, не царапая.

2. Режущая кромка электрода должна быть слегка притуплена.

3. Нерабочая часть электрода должна быть абсолютно безопасна (покрыта электроизолирующим материалом).