12.4. Лопаточка для разъединения мягких тканей

Конструктивные особенности

Лопаточка для разъединения мягких тканей имеет следующие характерные признаки:

1. Уплощенную рабочую часть в виде удлиненной лопасти.

2. Шейку для фиксации инструмента кончиками пальцев.

3. Четырехгранную массивную рукоятку (грани закруглены) (рис. 69).

Рис. 69. Лопаточка для разъединения мягких тканей (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

Правила разъединения тканей лопаточкой: 1. Инструмент следует фиксировать в руке в позиции «писчего пера».

2. Разделение тканей следует производить рабочей частью лопаточки, маятникообразно перемещая ее вдоль хода элементов сосудисто‑нервного пучка, по ходу мышечных волокон.

3. Для осмотра образовавшейся раневой щели можно ориентировать рабочую часть лопаточки поперек.

4. Осторожным «зачерпывающим» движением конца лопаточки можно приподнять один из элементов сосудисто‑нервного пучка.

5. Не следует использовать лопаточку в качестве зонда для определения характеристик стенок полости или свищевого хода.

6. Разделение мягких тканей вспарывающим движением из глубины к поверхности опасно грубым повреждением тканей с разрывом волокон.

7. Лопаточку нельзя применять в качестве рычага.

13. Инструменты для разведения краев раны

Для разведения краев раны используют крючки, хирургические зеркала, механические ранорасширители, инструменты для оттеснения и отведения органов.

13.1. Крючки хирургические

Требования, предъявляемые к крючкам:

1. Соответствие требованиям эргономики – инструмент не должен утомлять руки врача при продолжительной операции.

2. Способность оказывать лишь небольшое удельное давление на ткани – рабочие части не должны травмировать края раны и элементы прилежащих сосудисто‑нервных пучков.

3. Продолжительный срок эксплуатации, поскольку крючки используют на всех этапах оперативного вмешательства.

4. Форма рукояток крючков не должна заставлять ассистента хирурга во время операции принимать неудобную вынужденную позу.

5. Крючки должны иметь небольшую массу и не давить на ткани больного.

6. Крючки должны поглощать свет операционной лампы, не утомляя зрение членов хирургической бригады.

7. Крючки должны занимать минимальную площадь раны, не препятствуя обзору ее дна и выполнению действий другими инструментами.

...

Маленькие хитрости:

В некоторых конструкциях рабочие части крючков изготовлены из толстой проволоки в виде рамки (рамочная конструкция).

8. Крючки следует накладывать так, чтобы вместе с краем раны не оттянуть в сторону элементы сосудисто‑нервного пучка или другого органа. Следует помнить хирургическое правило: «Если при выполнении оперативного доступа нужного элемента нет на обычном месте – его следует искать под крючком у ассистента».

9. Не следует прикладывать чрезмерные усилия для улучшения параметров оперативного доступа, используя эластичность тканей. Это чревато в последующем увеличением сроков заживления раны или ее нагноением. Нужно умело сочетать достаточную длину разреза и эффективное расширение раны для создания комфортных условий. Непосредственно следовать известному выражению: «большой хирург – маленький разрез, маленький хирург – большой разрез» можно далеко не во всех случаях.

...

Внимание!

Крючки должны располагаться на краях раны напротив друг друга. Несоблюдение этого правила неизбежно приведет к S‑образной деформации раны. При соединении краев раны искажение первоначальной формы разреза может обусловить образование грубого послеоперационного рубца.

Крючки хирургические бывают нескольких видов:

1. Крючки зубчатые Фолькмана.

2. Крючки пластинчатые Фарабефа.

3. Хирургические зеркала.

Крючки зубчатые Фолькмана

Конструктивные особенности

Различают следующие варианты конструкции крючков Фолькмана:

– двузубые;

– трехзубые;

– четырехзубые.

По величине угла заточки концов они подразделяются на остроконечные и тупоконечные (рис. 70).

Рис. 70. Зубчатые крючки Фолькмана (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – остроконечные крючки; б – тупоконечные крючки.

Остроконечные крючки Фолькмана предназначены для разведения краев раны, образованных относительно плотными тканями – кожей, подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией. Тупоконечные крючки Фолькмана накладывают на края раны, образованные относительно «нежными» тканями – жировой клетчаткой, собственной фасцией и мышцами.

...

Маленькие хитрости:

По мере приближения к слоям, содержащим крупные сосуды и нервы, следует во избежание их ятрогенного повреждения заменять остроконечные крючки на тупоконечные.

На границе рукоятки и рабочей части обычно имеется кольцо, позволяющее удерживать крючок введенной дистальной фалангой указательного пальца.

Рукоятка крючка обычно представляет собой рамку каплеобразной формы, позволяющую использовать разнообразные способы ее фиксации пальцами.

...

Внимание!

Крючки Фолькмана фиксируют в руке, находящейся в положении супинации. Перевод руки в положение пронации способствует, как показывает практика, быстрому ее утомлению.

Правая рука ассистента должна оттягивать «ближайший» край раны. Левой рукой отводят «дальний»» край раны. При такой позиции рук ассистент не закрывает операционное поле хирургу и не мешает ему работать.

Перекрещивание рук вторым ассистентом недопустимо.

Правила разведения краев раны зубчатыми крючками Фолькмана:

1. Ассистент должен четко представлять порядок действий хирурга и заблаговременно переставлять крючки в нужную зону раны.

2. Количество перестановок крючков по ходу операции должно быть минимальным. Зубчатые крючки заведомо травмируют ткани. Многочисленные непродуманные перестановки зубчатых крючков ухудшают заживление раны и могут привести к ее нагноению.

3. Не рекомендуется зубьями крючков пытаться приподнять края раны. Это не только весьма травматично, но и опасно перфорацией кожи концами зубьев.

4. Не следует применять значительные усилия, пользуясь зубчатыми крючками. Глубокое внедрение зубьев в мягкие ткани может осложниться кровотечением и последующим нагноением раны.

5. Тупоконечные крючки Фолькмана предназначены для разведения краев собственной фасции, апоневрозов.

Пластинчатые крючки Фарабефа

Эти инструменты используют для разведения краев раны, образованных рыхлыми, нежными, богато васкуляризированными тканями:

– мышцами;

– подкожной жировой клетчаткой;

– межмышечной клетчаткой.

Кроме того, пластинчатые крючки Фарабефа следует применять во всех случаях при необходимости отведения в сторону сосудисто‑нервного пучка или его составляющих. За счет минимального удельного давления на ткани пластинчатые крючки Фарабефа являются идеальным инструментом для отодвигания тканей. Их фиксирующая роль значительно меньше.

Конструктивные особенности

Пластинчатые крючки Фарабефа прежде всего различают по длине:

– крючки 16 см;

– крючки 22 см.

Кроме того, рабочие пластины крючков могут быть обращены в одну сторону или в разные стороны (S‑образные крючки) (рис. 71).

Рис. 71. Пластинчатые крючки Фарабефа (по: Medicon Instruments, 1986 [7]).

Правила разведения краев раны пластинчатыми крючками Фарабефа: 1. Длина рабочей части пластинчатого крючка должна соответствовать глубине раны:

– применение короткого крючка в глубокой ране неэффективно и может осложняться частым его соскальзыванием с края раны;

– применение длинной рабочей части крючка в неглубокой ране неизбежно приведет к тому, что значительно выступающий над раной крючок будет мешать проведению операции.