4.5. Общие правила электродиссекции

1. Во избежание ожога рук работать следует только в медицинских перчатках.

2. Спирт и смоченные им салфетки нельзя использовать при проведении электрохиругической операции во избежание возгорания.

3. Разрез оперативным электродом следует производить достаточно быстро, но так, чтобы не повредить окружающие ткани.

...

Маленькие хитрости:

Оптимальная скорость движения электрода в режиме резания составляет 5‑10 мм/с:

– слишком медленное продвижение электрода может способствовать выраженному гемостазу на фоне сильного ожога тканей вплоть до образования грубого рубца;

– электротомию следует проводить плавно и равномерно, исключая толчки и девиацию наконечника.

4.6. Общие правила электрокоагуляции

Электрокоагуляция обычно используется для остановки кровотечения из мелких сосудов.

...

Внимание!

При проведении этого действия следует избегать термической деструкции здоровых тканей.

Порядок действий при этой манипуляции в монополярном режиме следующий:

1. Необходимо переключить аппарат в режим коагуляции.

2. В ручку активного электрода необходимо вставить шариковый наконечник.

3. Анатомическим пинцетом (кровоостанавливающим зажимом) необходимо захватить ткани в месте кровотечения.

4. Нужно непосредственно прикоснуться шариковым электродом к одной из браншей пинцета (кровоостанавливающего зажима).

5. Только после этого можно включить электрохирургический аппарат.

...

Внимание!

Экспозиция должна составлять не более 2–3 секунд.

6. На фоне небольшого ожога тканей произойдет коагуляция.

При наличии биполярного пинцета (кровоостанавливающего зажима) порядок действий следующий:

1. Браншами пинцета (кровоостанавливающего зажима) щипковым движением захватывают ткани в месте кровотечения.

2. Время фиксации браншей, достаточное для коагуляции, обычно составляет 2–3 секунды.

...

Внимание!

На поверхности раны пинцетом вначале захватывают ткань, а только потом начинают электровоздействие (нажимают на педаль).

Глубокое погружение концов пинцета в ткани должно происходить на фоне уменьшения мощности. Экспозицию при этом следует увеличить.

4.7. Особенности рассечения разных тканей с помощью электрохирургического метода

Удаление небольших поверхностных эпидермальных высыпаний

Для достижения такой цели применяют методику электродиссекции и электрофульгурации. В этих режимах применяют монополярный электрод, к которому подводят высокочастотный ток небольшой силы, но высокого напряжения:

– Режим непосредственного соприкосновения активного электрода с тканью при таких условиях называют электродиссекцией.

– При удалении на 2‑10 мм активного электрода от поверхности ткани образуется электрическая дуга непостоянной траектории. Этот эффект называют электрофульгурацией.

– Для придания возникающей электрической дуге стабильности в ряде приборов используют направленную под давлением струю инертного газа (аргона).

...

Внимание!

Обязательным условием для применения указанных методов является относительно «сухая» рабочая поверхность.

Следует помнить о невозможности проведения гистологического контроля после применения данных методов.

Режим электродиссекции приводит к быстрой дегидратации тканей.

Последовательность действий:

1. Калибруют прибор на низкую мощность разряда.

2. Игольчатый наконечник прибора устанавливают над нужной точкой.

...

Маленькие хитрости:

Во избежание механической поломки не следует сильно прижимать кончик электрода в режиме электродиссекции к обрабатываемому участку.

Нужно учитывать трудность прогнозирования траектории электрической дуги при использовании режима фульгурации. Электрическая дуга как бы «прыгает» в сторону вследствие образования поверхностного угольного струпа, имеющего другое сопротивление.

3. Режим разрушения продолжается 1–2 секунды.

...

Внимание!

При превышении лимита времени возможно обугливание глубже расположенных тканей с последующим образованием рубцов.

4. Обугленные ткани удаляют с помощью марлевой салфетки, микрохирургических ножниц, кюретки.

Проведение инцизий и эксцизий электроножом для удаления поверхностных крупных новообразований

Для проведения данного вида манипуляций используют узкий прямой наконечник.

Последовательность действий:

1. Производят маркировку линии разреза.

2. Наконечник устанавливают перпендикулярно поверхности кожи.

3. Производят разрез кожи по периметру новообразования.

4. Один край кожи осторожно приподнимают пинцетом для продолжения разреза в подкожной жировой клетчатке.

...

Маленькие хитрости:

Рассечение подкожной жировой клетчатки сопровождается уменьшением сопротивления ткани, поэтому для исключения ожога следует уменьшить мощность прибора.

5. При «подсечении» кожи необходимо следить за обеспечением одинаковой глубины на всей площади раны. Нельзя допускать образования «блюдцеобразной» раны, заживающей длительное время.

6. Для остановки кровотечения необходимо переключить аппарат в режим коагуляции.

Удаление образований, значительно возвышающихся над поверхностью кожи

Для этой манипуляции применяют петлевидный наконечник.

Порядок действий:

1. Активный электрод фиксируют в руке в позиции «писчего» пера.

...

Маленькие хитрости:

Для повышения точности действий чрезвычайно важно, чтобы локтевая поверхность ладони и мизинца опиралась вблизи зоны манипуляции на кожу и подлежащие ткани пациента.

2. Прибор настраивают на режим «резания».

3. Наконечник должен находиться перпендикулярно поверхности кожи.

4. Большим и указательным пальцем другой руки осторожно растягивают кожу вокруг новообразования.

5. Проведя новообразование через петлю, подводят ее кромку к основанию опухоли.

6. Пинцетом захватывают верхушку новообразования и натягивают его основание.

7. Аппарат устанавливают на минимальную мощность.

8. Перемещая петлю по поверхности кожи, производят пересечение основания опухоли.

...

Маленькие хитрости:

Пересекать основание опухоли следует так, чтобы края раны по возможности были пологими без образования «колодцеобразного» углубления.

9. Игольчатым или шарообразным электродом в режиме диссекции или фульгурации производят выравнивание краев раны.

Рассечение кожи

Рассечение кожи электроножом не имеет существенных преимуществ по сравнению со скальпелем. Для электроразреза кожи обычно используют игольчатый электрод в монополярном режиме.

Рассечение подкожной жировой клетчатки

– При значительной толщине этого слоя его рассечение лучше производить обычным брюшистым скальпелем.

– При слабой выраженности подкожной жировой клетчатки ее рассечение можно выполнять игольчатым электродом. Ассистенты должны по краям раны предварительно пережимать пинцетами нерассеченные кровеносные сосуды. В последующем хирург, поочередно прикладывая к каждому из пинцетов активный электрод, производит коагуляцию и рассечение тканей.

Рассечение собственной фасции

Рассечение собственной фасции также можно производить игольчатым электродом с использованием минимальной мощности.

...

Внимание!

Электрохирургическое рассечение собственной фасции без повреждения мышц и подлежащих сосудисто‑нервных пучков требует особой осторожности и постоянного визуального контроля состояния тканей.

Рассечение мышечных слоев

Приемы электродиссекции обусловлены прежде всего особенностью васкуляризации мышц.

1. Разделение мышечных волокон тупым способом.

2. Послойное рассечение мышц механическим способом (скальпелем) или с помощью электрохирургического метода (игольчатым или плоским электродом) для визуализации относительно крупных кровеносных сосудов.

3. Обычное лигирование крупных кровеносных сосудов или наложение лигатур с прошиванием.

4. Коагуляция концов мелких кровеносных сосудов с помощью электрохирургического метода (при наложении биполярного пинцета).

...

Внимание!

Стремление во чтобы то ни стало применить электрокоагуляцию крупных сосудов не способствует надежности остановки кровотечения и может привести к формированию крупных гематом.

В зонах, не отличающихся обильным кровоснабжением мышц, следует учитывать следующие особенности:

1. При отсутствии выраженного кровотечения можно применять плоские дисковые электроды, как бы «прогревая» ткани.

2. Рассечение мышцы с помощью электрохирургического метода можно производить одномоментно на всю ее толщину.

3. Для остановки кровотечения из мелких сосудов можно использовать как монополярный, так и биполярный способы.

...

Внимание!

Для коагуляции мелких кровеносных сосудов активным электродом в тканях, располагающихся вблизи сосудисто‑нервного пучка, следует применять прием «приподнимания» или «оттягивания» во избежание ятрогенного повреждения.

Особенности проведения разрезов паренхиматозных органов

Перед проведением разреза нужно оценить степень кровенаполнения органа. Для рассечения ткани печени или селезенки следует использовать режущий электрод диаметром 0,3–0,5 мм. Степень кровенаполнения печени и селезенки находится в прямой пропорциональной зависимости от диаметра выбираемого электрода.

1. При выполнении электроразрезов с выраженным компонентом механического воздействия происходит электроожог соединительнотканной капсулы и субкапсулярно расположенной ткани. Собственно электроразрез происходит только после «проваливания» режущего электрода в толщу органа.

2. Повышение мощности сопровождается быстрым нагревом ткани. Протекающая кровь не успевает полноценно охлаждать зону электровоздействия, и тепловая энергия полностью поглощается биологической тканью. При переходе внутриклеточной и межклеточной жидкости в пар разрушаются мембраны и межклеточные структуры. Формируется зона электроповреждения (дегидратации) ткани. Дальнейший процесс резания происходит с легкостью «писчего пера».

Кровеносные сосуды играют роль своеобразных «биологических радиаторов», охлаждая зону электроразреза.

– При проведении электроразреза в соответствии с ходом сосудов формируется небольшая зона дискомплексации в периваскулярном пространстве.

– Если же сосуды находятся перпендикулярно плоскости электроразреза – зона дискомплексации значительно больше за счет образовавшихся кровоизлияний.

Рассечение стенки кишки

С учетом особенностей футлярного строения и расположения кровеносных сосудов в подслизистом слое применяют следующие технические приемы:

– Серозный и мышечный слои рассекают игольчатым электродом.

– В подслизистом слое выполняют превентивную коагуляцию по линии будущего разреза с помощью биполярного пинцета (кровоостанавливающего зажима).

– Последующее рассечение подслизистого слоя и слизистой оболочки производят с помощью брюшистого скальпеля. Вскрытие просвета органа электродом через зону коагуляции опасно.

...

Внимание!

Рассечение слизисто‑подслизистого слоя с помощью электрохирургического метода требует значительной мощности и опасно как нарушением жизнеспособности тканей вблизи линии разреза, так и возможностью повреждения задней стенки органа.

Вскрытие просвета раздутой толстой кишки теоретически опасно при неправильно выбранном режиме взрывом метана.

– При необходимости рассечения спаек используют прием превентивной электрокоагуляции.

...

Маленькие хитрости:

Последующее рассечение, из‑за приобретения тканями большого сопротивления, целесообразнее производить не с помощью электрода, а механическим способом.