11. Инструменты кровоостанавливающие
К кровоостанавливающим инструментам относятся кровоостанавливающие зажимы, сосудистые зажимы, лигатурные иглы.
11.1. Кровоостанавливающие зажимы
Предназначение этих инструментов полностью соответствует названию. Кроме того, эти инструменты в редких случаях могут использоваться в качестве вспомогательных приспособлений для фиксации шариков, салфеток.
...
Внимание!
Кровоостанавливающие зажимы, используемые хотя бы один раз для фиксации шариков и салфеток, более никогда нельзя применять по прямому назначению. Эти инструменты нужно промаркировать и в дальнейшем применять только с фиксирующими целями. Вследствие неизбежной деформации рабочих частей их функциональные качества могут быть утрачены.
Требования, предъявляемые к кровоостанавливающим зажимам:
1. Прочная фиксация на конце сосуда без тенденции к соскальзыванию.
2. Сохранение постоянства свойств при многократном использовании.
3. Легкость смыкания и размыкания губок (браншей) под действием руки хирурга.
4. Наличие стопорящего механизма, исключающего самопроизвольное размыкание браншей. Для этого обычно используют фиксатор в виде кремальеры.
...
Внимание!
При испытании падение инструмента с высоты 1 м не должно сопровождаться самопроизвольным размыканием рабочих частей.
При многократном смыкании браншей не должно происходить их перекоса.
5. Соответствие требованиям эргономики.
6. Небольшая масса, исключающая разрыв тканей под действием тяжести зажимов, наложенных на края раны.
7. Возможность использования инструмента для коагуляции в электрохирургическом варианте.
8. Небольшие размеры, не перекрывающие обзор операционного поля.
9. Соответствие размеров рабочих концов диаметру сосудов.
Кровоостанавливающие зажимы можно подразделить на следующие группы:
1. Зажимы, предназначенные для временного пережатия концов сосудов перед наложением лигатур или электрокоагуляции (собственно кровоостанавливающие зажимы).
2. Зажимы, предназначенные для временного прекращения кровотока перед восстановлением целости сосуда с помощью сосудистого шва (сосудистые зажимы).
3. Зажимы, вызывающие ускоренное тромбирование просвета сосуда непосредственно после наложения (раздавливающие зажимы).
Конструктивные особенности кровоостанавливающих зажимов
Кровоостанавливающий зажим состоит из следующих частей:
1. Браншей (губок).
2. Рукояток с кольцами.
3. Разборного или глухого замка.
4. Кремальеры.
Форма браншей (губок) может быть:
1. Удлиненная треугольная (нейрохирургические зажимы Холстеда).
2. Заостренная трапециевидная (зажим Бильрота).
3. Трапециевидная с зубцами (зажим Кохера).
4. Овальная (зажим Пеана).
Бранши кровоостанавливающих зажимов могут быть прямыми и изогнутыми.
Нарезка на рабочих поверхностях браншей может быть поперечной или косой.
Кровоостанавливающий зажим Кохера имеет зубцы на конце. При смыкании один зуб входит в промежуток между двумя зубцами, обеспечивая прочную фиксацию на конце сосуда.
...
Внимание!
Хирургу перед операцией нужно обязательно лично контролировать состояние кровоостанавливающих зажимов:
– износ зубьев кремальеры может привести к саморазмыканию инструмента, чрезвычайно опасному при пережатии сосуда крупного диаметра;
– перекос рабочих частей помешает эффективной остановке кровотечения.
Использование кровоостанавливающих зажимов для пережатия мелких сосудов по краям раны
Для перевязки концов мелких сосудов подкожной жировой клетчатки последовательность действий должна быть следующей:
1. Первый ассистент двумя хирургическими пинцетами, наложенными на кожу, выворачивает ближайший к себе край раны. При этом одна плоскость края раны становится доступной для обзора.
2. Второй ассистент краем марлевого шарика, зажатого в пинцете, удаляет кровь с плоскости раны, демонстрируя кровоточащие поперечные срезы сосудов.
...
Маленькие хитрости:
Для экономии материала нужно представить марлевый шарик в виде куба, грани которого нужно последовательно использовать для осушения краев раны.
3. Хирург последовательно пережимает кончиками кровоостанавливающего зажима концы кровоточащих сосудов. При этом рукоятку кровоостанавливающего зажима после наложения на сосуд следует уложить на соответствующий край раны.
...
Маленькие хитрости:
Концы кровоостанавливающего зажима должны быть продолжением сосуда.
Поскольку конец сосуда находится на уровне плоскости раны или даже в глубине подкожной жировой клетчатки, зажим накладывают на конец сосуда в комплексе с небольшим объемом окружающих тканей.
...
Внимание!
Объем жировой клетчатки и рыхлой соединительной ткани, захватываемый вместе с сосудом, должен быть минимальным.
При остановке кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки лобно‑теменно‑затылочной области зажимы следует накладывать так, чтобы один конец находился на стенке сосуда, а другой – на сухожильном шлеме. При пережатии конца сосуда и укладывании зажима на край раны перекрывание просвета сосуда вывороченным краем сухожильного шлема способствует более надежной и быстрой остановке кровотечения.
При незначительном кровотечении на концы очень мелких сосудов лучше накладывать кровоостанавливающие зажимы Холстеда.
Концы сосудов небольшого диаметра можно пережимать кровоостанавливающими зажимами Бильрота или Кохера.
4. После временной остановки кровотечения из одной плоскости раны, аналогичные действия производят на другой стороне раны. При этом с зажимами работает первый ассистент, а хирург оттягивает пинцетами край раны.
5. После наложения кровоостанавливающих зажимов следует визуально проверить тщательность временного гемостаза.
6. Окончательную остановку кровотечения производят с помощью лигатур:
– с «ближайшей стороны» раны первый ассистент устанавливает кровоостанавливающий зажим вертикально;
– хирург заводит за зажим лигатуру;
– ассистент наклоняет к себе кровоостанавливающий зажим так, чтобы его кончик был хорошо виден;
...
Маленькие хитрости:
Изогнутый зажим нужно ротировать по продольной оси так, чтобы его концы были хорошо видны.
– под кончиком зажима следует сформировать петлю и постепенно затягивать первый узел;
...
Внимание!
Кончики пальцев при формировании петли и затягивании узла должны быть в непосредственной близости к концам зажима. Это предотвращает разрыв нити.
По мере затягивания узла кровоостанавливающий зажим нужно снять.
– после снятия зажима узел обязательно нужно затянуть до конца, обеспечивая наложение лигатуры непосредственно на стенку сосуда;
...
Внимание!
Этот несложный прием требует внимательности и предварительной тренировки. Асинхронность действий неизбежно приведет к срыву узла с конца сосуда.
– после затягивания первого узла нужно сформировать и затянуть второй узел.
...
Маленькие хитрости:
Обе петли должны обязательно сформировать «морской» узел.
Формирование «женского» узла является грубой ошибкой из‑за большой вероятности его развязывания.
Узел нужно ориентировать в сторону, противоположную коже.
7. Аналогичные действия выполняют и на других зажимах.
По мере наложения лигатур второй ассистент должен срезать ножницами Купера концы нитей.
При этом следует соблюдать следующие правила:
1. Нельзя сильно тянуть за концы лигатур. Это чревато опасностью их срыва с конца сосуда.
2. Плоскость разведенных лезвий ножниц Купера следует ориентировать к нити под углом 40–50°.
3. Перед пересечением сложенных нитей нижнее лезвие ножниц должно упереться в узел.
4. Длина срезанного конца лигатуры не должна превышать 1–2 мм.
На другой стороне раны все действия с зажимами выполняет хирург, а первый ассистент затягивает лигатуры. Обязанности второго ассистента прежние.
...
Маленькие хитрости:
С целью экономии материала и уменьшения воспалительной реакции организма под два кровоостанавливающих зажима, наложенных в непосредственной близости, можно подвести одну лигатуру. При затягивании первого узла нужно зажимы развести под углом 150–160°. По мере затягивания узла одновременно снимают оба зажима. Этот прием особенно эффективен при струмэктомии с необходимостью наложения нескольких десятков кровоостанавливающих зажимов в небольшом операционном поле.
...
Внимание!
После наложения кровоостанавливающих зажимов окончательную остановку кровотечения можно произвести без наложения лигатур методом «перекручивания». Для этого зажим, наложенный на сосуд мелкого калибра, нужно несколько раз повернуть по оси. За счет раздавливания стенки на конце сосуда образуется тромб, останавливающий кровотечение. Следует помнить, что такой метод можно применять только при дефиците времени на кровеносных сосудах малого калибра, проходящих в подкожной жировой клетчатке.
В электрохирургическом варианте коагуляцию концов сосудов производят при прикладывании к кровоостанавливающему зажиму электрода.
Маленькие хитрости:
Применение зажимов для перевязки в ране концов артерии среднего и крупного калибра
Для эффективной и надежной перевязки артерии в ране необходимо соблюдение следующих условий:
– обеспечение хорошего доступа;
– тщательное выделение концов сосуда из окружающих тканей.
Перед перевязкой сосуда выполняют широкое рассечение раны по ходу сосудисто‑нервного пучка. Рассечение раны в поперечном направлении может усугубить кровотечение и осложниться повреждением остальных элементов сосудисто‑нервного пучка. Рассечение тканей производят после временной остановки кровотечения с помощью пальцевого прижатия или наложения жгута.
После обнаружения в ране концов кровоточащего сосуда на них накладывают кровоостанавливающие зажимы (рис. 59).
Рис. 59. Кровоостанавливающие зажимы (по: Medicon Instruments,1986 [7]): а – кровоостанавливающие зажимы Бильрота (прямой и изогнутый); б – кровоостанавливающие зажимы Кохера (прямой и изогнутый).
Рис. 59. (Окончание): в – кровоостанавливающие зажимы Холстеда (прямой и изогнутый); г – кровоостанавливающий зажим Пеана (прямой).
При остановке кровотечения из артерии среднего калибра (например, плечевой) кровоостанавливающий зажим на конец артерии накладывают так, чтобы он являлся продолжением оси сосуда. На конец крупной артерии (например, бедренной) кровоостанавливающий зажим накладывают в поперечном направлении. При этом следует соблюдать особую осторожность во избежание повреждения остальных элементов сосудисто‑нервного пучка.
После наложения кровоостанавливающего зажима конец артерии на участке длиной 1–2 см необходимо тщательно выделить с помощью пинцета из окружающей жировой и соединительной ткани.
Критерием правильности выделения артерии является появление матовости ее наружной поверхности.
Важность освобождения стенки артерии от окружающей соединительной ткани объясняется двумя обстоятельствами:
1. Соединительная ткань обладает свойством рассасываться под давлением лигатуры. Вследствие рассасывания соединительной ткани, ослабление давления лигатуры может привести к ее соскальзыванию с конца сосуда и появлению вторичного кровотечения.
2. Лигатура, наложенная на плохо выделенную артерию, оказывается фиксированной к окружающим тканям. Выскальзывание пульсирующего конца сосуда из‑под неподвижной лигатуры неизбежно осложняется вторичным кровотечением.
Критерием правильного наложения лигатуры является пульсация конца артерии вместе с наложенной на него лигатурой.
Наложение кровоостанавливающих зажимов на связки с проходящими сосудами
...
Внимание!
Кровоостанавливающие зажимы перед наложением на связки с проходящими в них крупными артериями должны быть проверены хирургом лично. В частности, наложение неисправного зажима на диафрагмально‑желудочную связку с проходящей в ней левой желудочной артерией может привести к ускользанию конца сосуда и серьезному кровотечению.
Правила наложения зажимов:
1. Ширина участка связки (брыжейки) с проходящими сосудами должна быть обратно пропорциональна ее толщине. Следует помнить:
– некроз оставшейся культи большого размера может привести к гнойному воспалению;
– значительная площадь десерозированной поверхности может являться причиной спаечной болезни;
– лигатура, наложенная на большой объем жировой клетчатки, может сорваться в любой момент.
2. На остающийся и, следовательно, наиболее ответственный участок связки (брыжейки) кровоостанавливающий зажим и лигатуру накладывает хирург. Зажим и лигатуру на удаляемый участок связки или брыжейки может наложить ассистент.
3. Связку или брыжейку между зажимами нужно пересекать по возможности ближе к остающемуся участку культи. Несколько больший объем остающейся культи является определенной гарантией предотвращения срыва лигатуры.
4. Зажимы на связки нужно накладывать не параллельно, а под небольшим углом. При косом срезе связки лигатура более прочно фиксируется за счет увеличенного объема культи.
Использование кровоостанавливающих зажимов для отграничения раны от кожи
Кровоостанавливающие зажимы Кохера можно использовать для отграничения раны от кожи.
...
Внимание!
В неглубоких ранах для этой цели обычно применяют прямые зажимы.
В глубоких ранах прикреплять марлевые салфетки к подкожной жировой клетчатке целесообразнее изогнутыми кровоостанавливающими зажимами.
Последовательность действий:
1. Первый ассистент захватывает подкожную жировую клетчатку непосредственно под кожей с помощью двух хирургических пинцетов с ближайшей стороны раны. При оттягивании пинцетов открывается соответствующая плоскость раны.
...
Маленькие хитрости:
Применение анатомических пинцетов нецелесообразно из‑за их недостаточной фиксирующей способности.
Не следует захватывать хирургическими пинцетами непосредственно кожу из‑за возможности ее перфорации.
2. Хирург подводит край марлевой салфетки или полотенца к подкожной клетчатке видимой плоскости раны. С помощью кровоостанавливающих зажимов край салфетки прикрепляют к подкожной жировой клетчатке.
...
Маленькие хитрости:
При небольшой длине раны (8‑10 см) зажимы можно накладывать вблизи ее углов.
При значительной длине разреза несколько зажимов следует накладывать друг от друга на расстоянии 60–70 мм.
Кромку салфетки или полотенца следует фиксировать к глубокому слою подкожной жировой клетчатки. Прикрепление салфеток к поверхностному слою жировой клетчатки предопределяет неэффективность действий.
3. Укладывая зажимы на край раны, укрывают подкожную жировую клетчатку и кожу марлевой салфеткой или полотенцем.
4. На другой стороне производят аналогичные действия. При этом край раны выворачивает хирург, а фиксирует салфетки – первый ассистент.
5. После фиксации салфеток их скрепляют в углах раны.
...
Маленькие хитрости:
Прикреплять кромки салфеток или полотенец к подкожной жировой клетчатке можно шелковыми швами, накладываемыми хирургическими иглами.