19. Инструменты для трахеостомии

Трахеостомия – операция вскрытия трахеи с введением в ее просвет канюли для восстановления доступа воздуха в легкие при обтурации верхних дыхательных путей.

...

Внимание!

Это неотложная операция, которую наряду с остановкой кровотечения должен уметь делать врач любой специальности.

Для проведения операции необходим общий хирургический набор инструментов – скальпели, пинцеты, крючки, кровоостанавливающие зажимы и т. д. Кроме того, существует ряд традиционных специальных инструментов, которые составляют набор для трахеостомии (впервые такой карманный набор для оказания экстренной помощи использовал Н. И. Пирогов в 1842 г.).

В набор специальных инструментов обычно входят:

1. Острый однозубый крючок Шассеньяка. Этот инструмент служит для захватывания колец трахеи и подтягивания ее кпереди.

2. Тупой однолопастный Г‑образный крючок Кохера для отодвигания перешейка щитовидной железы.

3. Трахеорасширитель для расширения отверстия в трахее перед введением канюли. Наибольшее распространение получили трахеорасширители Труссо (1830) и С. И. Вульфсона (1964).

4. Трехеостомические канюли.

Трахеостомические канюли имеют следующие конструктивные особенности:

– изогнутые по плавной дуге две металлические трубки, вставленные одна в другую; диаметр трубок варьирует от 4 до 12 мм;

– щиток с двумя прорезями по бокам для закрепления канюли на шее.

Современные канюли изготовлены из термопластических масс для моделирования изгиба по форме раны и обычно имеют раздуваемую манжетку на конце для эффективной вентиляции легких (рис. 95).

Рис. 95. Специальные инструменты для трахеостомии: а – острый однозубый крючок Шассеньяка; б – трахеорасширитель Труссо; в – тупой однолопастный крючок Кохера; г – трахеостомическая канюля Люэра.

...

Внимание!

При применении трахеорасширителя канюлю со щитком, ориентированным во фронтальной плоскости, вводят в просвет трахеи сверху вниз.

При отсутствии трахеорасширителя последовательность действий при введении канюли следующая:

1. Конец канюли со щитком, ориентированным в сагиттальной плоскости, вставляют в отверстие в передней стенке трахеи.

2. Затем, переводя щиток во фронтальную плоскость, ввинчивающим движением вводят канюлю в просвет трахеи.

20. Инструменты для эндовидеохирургии

С начала 80‑х гг. ХХ века наряду с традиционными способами выполнения оперативных вмешательств все большее значение начали приобретать операции, выполняемые с использованием новых технологий, аппаратов и приспособлений, позволяющих свести к минимуму операционную травму и значительно сократить сроки лечения. Появилось новое понятие «малоинвазивная хирургия», подразумевающее выполнение оперативных приемов на сравнительно глубоко расположенных органах (в частности, в грудной и брюшной полостях, в полости суставов) из минимального разреза (прокола) с помощью дистанционных манипуляторов под контролем специальной видеокамеры, передающей изображение на экран монитора.

Появление этой методики стало возможным благодаря созданию фиброволоконной оптики, мощных источников «холодного» света, миниатюрных телевизионных камер, прецизионных хирургических инструментов и манипуляторов различной конструкции:

1. Использование видеокомплекса обеспечивает полноценный осмотр операционного поля всеми членами хирургической бригады, уменьшая вероятность хирургических ошибок.

2. Конструкция современных видеокомплексов предусматривает возможность панорамного обзора брюшной или грудной полости, а также многократного увеличения изображения органов на экране монитора. Это способствует повышению качества выполнения оперативных вмешательств с помощью прецизионных инструментов.

3. Высокая разрешающая способность телевизионного комплекса позволяет осуществлять операции на микрохирургическом уровне.

Эндовидеохирургический метод имеет и другие преимущества по сравнению с традиционными способами выполнения оперативных вмешательств:

1. Уменьшение операционной травмы.

2. Сокращение времени операции.

3. Уменьшение хирургической кровопотери.

3. Улучшение экономических показателей за счет сокращения продолжительности пребывания больных в стационаре.

Для успешного проведения операций с помощью эндовидеохирургического метода необходимо:

а) создание контролируемого пневмоперитонеума или пневмоторакса (инсуффляция);

б) наличие регулируемой системы аспирации и ирригации с высоким запасом мощности;

в) обеспечение адекватного гемостаза в процессе операции;

г) применение сшивающих аппаратов (степлеров, клипперов).

...

Внимание!

Эндовидеохирургию еще называют «хирургией через бутылочное горлышко».

Оборудование для эндовидеохирургии:

1. Аппаратура и инструменты для наложения пневмоперитонеума:

а) электронный лапарофлатор (инсуффлятор);

б) игла Вереша;

в) шприц 10–15 мл.

2. Телескопы (лапароскопы, торакоскопы, артроскопы) различных конструкций:

– с фронтальным обзором;

– с угловым обзором;

– с боковым обзором.

3. Троакары различного диаметра и конструкций.

4. Оборудование для гемостаза.

5. Источник «холодного» света и телевизионная аппаратура.

6. Оборудование для ирригации и аспирации.

7. Дистанционные манипуляторы.

Указанное оборудование обычно располагается на операционной «стойке» (передвижном стеллаже).

Оптимальный состав операционной бригады:

1. Хирург.

2. Два ассистента.

3. Операционная сестра.

4. Младшая операционная сестра.

Конструктивные особенности иглы Вереша

Наложение управляемого пневмоперитонеума (пневмоторакса) является одним из важных этапов операции с помощью эндовидеохирургического метода: от точности выполнения этой манипуляции зависит безопасность введения первого («слепого») троакара; при пункции брюшной или грудной стенки возможно повреждение тонкой и толстой кишки, магистральных кровеносных и лимфатических сосудов.

Главное требование, предъявляемое к характеристикам газа, инсуффлируемого в брюшную или грудную полости, – безопасность для пациента:

а) абсолютная нетоксичность газа;

б) активная поглощаемость газа биологическими тканями;

в) отсутствие раздражающего воздействия на плевру или брюшину;

г) неспособность к эмболизации.

Всем перечисленным требованиям соответствуют углекислый газ и закись азота. Углекислый газ, воздействуя на дыхательный центр, увеличивает жизненную емкость легких, уменьшает риск возникновения вторичных осложнений со стороны системы дыхания. При выборе оптимальной точки прокола брюшной или грудной стенки следует учитывать следующие факторы:

1. Топографо‑анатомические особенности брюшной и грудной стенки.

2. Расположение магистральных сосудов – аорты, верхней и нижней полой вены.

3. Величину и локализацию новообразований брюшной или грудной полости.

4. Локализацию рубцов после предшествующих хирургических операций.

В типичных случаях (при отсутствии объемных патологических образований брюшной полости, а также послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке) оптимальным местом для инсуффляции газа в брюшную полость является точка, расположенная в зоне пересечения средней линии живота с нижним (верхним) краем пупочного кольца.

Инсуффляцию газа в грудную полость производят во втором‑третьем межреберье по среднеключичной линии справа или слева.

Игла Вереша (Veress, 1938) для инсуффляции газа имеет длину 10–15 см и состоит из следующих частей:

1) наружного цилиндра:

– с заточенным острием на одном конце;

– соединением типа Luer с запорным краном, обеспечивающим поступление газа, – на другом конце;

2) полого мандрена:

– пружинное устройство обеспечивает выдвижение мандрена с закругленным концом за пределы острия иглы при отсутствии сопротивления извне; подобная конструкция предохраняет органы брюшной полости при пункции от повреждений острием иглы;

– в дистальном отделе стенка мандрена имеет боковое отверстие для нагнетания газа (рис. 96).

Рис. 96. Конструктивные особенности иглы Вереша (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): 1 – наружный цилиндр с острием; 2 – полый мандрен с боковым отверстием для нагнетания газа; 3 – соединение типа Luer с запорным краном.

Правила пункции иглой Вереша При пункции брюшной стенки иглой Вереша необходимо предпринимать следующие меры предосторожности:

1. Непосредственно перед введением следует убедиться в исправности пружинного защитного механизма иглы Вереша и проходимости просвета иглы.

2. При пункции необходимо удерживать указательным и большим пальцами руки только канюлю иглы, не фиксируя подвижный «безопасный» мандрен.

3. Брюшную стенку в момент пункции приподнимают рукой или кожно‑бельевыми зажимами.

...

Внимание!

В месте пункции производят небольшой надрез кожи длиной 5‑10 мм.

4. Пункцию производят осторожно с постоянным усилием, не прерываясь до ощущения эффекта «проваливания», сопровождающегося щелчком пружинного механизма и подъемом «контрольного флажка».

5. Маятникообразные движения иглой после пункции брюшной полости недопустимы.

Игла Вереша соединена с электронным аппаратом для создания пневмоперитонеума – лапарофлатором. Этот аппарат снабжен электронным табло, постоянно отображающим информацию о скорости и давлении подаваемого газа, а также величине создаваемого давления в брюшной полости. После достижения давления в полости брюшины 16–18 мм рт. ст. иглу Вереша извлекают.

Профилактика осложнений, обусловленных инсуффляцией газа в брюшную полость:

1. Тщательный контроль скорости введения и объема инсуффлируемого газа.

2. Постоянный мониторинг деятельности сердечно‑сосудистой системы.

Введение «первого» (оптического) троакара

Введение «первого» (оптического) троакара – наиболее ответственный этап в технике лапароскопии. Его осложнениями могут быть обширные ранения паренхиматозных органов, тонкой и толстой кишки, крупных сосудов. Поэтому при выполнении данного этапа требуется соблюдение особой осторожности.

1. Перед введением первого троакара первоначально исследуют высоту свободного пространства брюшной полости, созданного с помощью пневмоперитонеума. Для этого может быть применен «тест Palmer»:

– пункционную иглу длиной 15 см соединяют с 20‑миллилитровым шприцем, с поршня которого предварительно удалено уплотнительное кольцо;

– шприц заполняют 5‑10 мл физиологического раствора;

– иглу шприца вводят в брюшную полость в точке, находящейся ниже пупка на 1 см;

– под воздействием созданного пневмоперитонеума, жидкость выталкивает поршень шприца; расстояние при постепенном продвижении иглы от начала до прекращения движения поршня соответствует высоте «свободного пространства» брюшной полости.

...

Маленькие хитрости:

К простейшим способам контроля пневмоперитонеума относится перкуссия.

Конструктивные особенности троакаров для эндовидеохирургии

Троакар для эндовидеохирургии обычно состоит из двух частей – стилета и канюли (гильзы).

1. Стилет имеет следующие составляющие;

– заостренный конец различной формы (рис. 97);

Рис. 97. Различные формы конца стилета (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): а – атравматичная; б – типа «пико»; в – пирамидальная; г – конусная.

– основную часть; – рукоятку.

Рукоятка троакара – гладкая, выпуклая, выполненная по форме ладони.

...

Внимание!

Конец стилета пирамидальной формы с заостренными гранями существенно облегчает прохождение инструмента через слои передней брюшной (грудной) стенки.

...

Маленькие хитрости:

Грани хорошо заточенного стилета блестят под лучами операционной лампы.

Грани затупленного стилета матовые.

2. Канюля с внутренним диаметром 5,11 мм и длиной 10,5 см состоит из следующих частей:

– корпус;

– запорный клапан (рис. 98).

Рис. 98. Канюля троакара для эндовидеохиругии (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): 1 – корпус (гильза); 2 – запорный клапан.

Дистальный конец корпуса снабжен пластмассовым колпачком высотой 10–15 мм («защитой»), выдвигающимся при прекращении усилия на стилет и защищающим внутренности после прокалывании брюшной или грудной стенки.

...

Внимание!

«Защиту» обычно устанавливают на одноразовые троакары.

Главным отличием лапароскопического троакара от общехирургического является наличие запорного клапана.

Съемное клапанное устройство выполняет ряд функций:

а) «запорную» – для уменьшения потерь газа из полости брюшины при замене оптики и инструментов (дистанционных манипуляторов) по ходу операции;

б) «изолирующую» – для предотвращения нежелательного соприкосновения электрохирургических инструментов с канюлей троакара.

Кроме того, у лапароскопического троакара может быть еще один клапан для инсуффляции.

К дополнительным устройствам для канюли троакара относятся:

1. Переходник (10/5 мм).

2. Расширитель‑фиксатор 10/20 мм винтообразной формы для лучшего закрепления троакара в стенке полости.

3. Зонд‑пальпатор (рис. 99).

Рис. 99. Дополнительные устройства троакара (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): а – переходник; б – расширитель; в – зонд‑пальпатор.

Общепринятым местом введения первого троакара в лапароскопической хирургии является околопупочная (параумбиликальная) точка Калька.

...

Внимание!

Оптимальной является Z‑образная форма прокола брюшной стенки:

– после прокола кожи троакар со стилетом конической формы проводят вниз в подкожной жировой клетчатке на несколько сантиметров;

– затем дистальную часть троакара поворачивают на 90‑100° вправо и продвигают на 4–5 см по подкожной клетчатке над прямой мышцей живота;

– наконец, направляя конец троакара внизу под небольшим углом, завершают пункцию.

Подобная методика обеспечивает достижение следующих целей:

– уменьшается вероятность повреждения a. et v. epigastrica inferior;

– снижается вероятность ущемления в образовавшемся отверстии края большого сальника или петли тонкой кишки;

– предотвращается образование послеоперационной грыжи.

После извлечения стилета через канюлю троакара в полость брюшины вводят видеокамеру, соединенную с источником света. Введение «оптического» троакара позволяет произвести ревизию органов брюшной полости и задней поверхности передней стенки живота (органов грудной полости и задней поверхности грудной стенки). Убедившись в отсутствии каких‑либо осложнений, приступают к введению последующих «рабочих» троакаров для инструментов и манипуляторов. Количество дополнительных троакаров и места их введения определяются особенностями оперативного вмешательства (рис. 100).

Рис. 100. Точки введения троакаров для лапароскопической аппендэктомии (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): 1 – параумбиликальная точка для оптического троакара; 2 – точка для инструментального троакара на 5–6 см выше лобкового симфиза; 3 – введение троакара в точке Мак‑Бурнея.

Введение дополнительных троакаров (после оптического троакара, введенного «вслепую») производят под визуальным контролем: на выбранную для прокола точку снаружи надавливают пальцем, оценивая выбухание на внутренней поверхности брюшной стенки. Наблюдая на экране монитора внутреннюю поверхность выбранной зоны, производят прокол троакаром до появления острия стилета и гильзы. Правила введения дополнительных троакаров для инструментов и манипуляторов

При введении дополнительных троакаров должны соблюдаться следующие условия:

1. Прокол передней брюшной стенки или грудной стенки должен осуществляться вне зоны расположения крупных сосудов и их ветвей. Во избежание ранения надчревных сосудов введение дополнительных троакаров предваряют диафаноскопией зон предполагаемых проколов.

2. Для обеспечения свободного манипулирования инструментами троакары необходимо вводить через переднебоковую брюшную или грудную стенку на удалении друг от друга не менее 12–15 см. Инструменты должны образовывать угол операционного действия около 90°, исключающий «перехлест» рабочих концов.

Дистанционные манипуляторы Дистанционные манипуляторы предназначены для выполнения оперативно‑хирургических действий в полостях. Конструкция их рабочих частей аналогична общехирургическим инструментам. Телескопический привод позволяет производить управление рабочими частями на расстоянии.

Требования, предъявляемые к дистанционным манипуляторам

К многоразовым дистанционным манипуляторам предъявляются следующие требования:

1. Общая для всех хирургических инструментов возможность полной разборки на составные части – рукоятку, тубус и стержень. Это не только создает возможность полной дезинфицирующей обработки, но и значительно продлевает срок службы инструмента.

2. Вращение рабочей части на 360° для расширения объема выполняемых действий в брюшной или грудной полости.

Конструктивные особенности дистанционных манипуляторов

Дистанционный манипулятор, используемый в эндовидеохирургии, обычно состоит из следующих частей:

1. Рабочая часть (зажим, диссектор, ножницы и т. д.).

2. Тубус с передающим механизмом.

3. Рукоятки (рис. 101).

Рис. 101. Дистанционный манипулятор (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): 1 – дистанционные манипуляторы с различными рабочими частями; 2 – рабочие части; 3 – тубус; 4 – рукоятки; 5 – ножницы; 6 – диссекторы; 7 – зажимы.

Рабочие части дистанционных манипуляторов аналогичны общехирургическим инструментам. Все ранее описанные правила применения общехирургических инструментов действительны и для дистанционных манипуляторов. Рукоятки дистанционных манипуляторов могут быть выполнены в двух вариантах:

– соединенные кремальерой;

– не имеющие кремальеры.

...

Внимание!

Поскольку рабочие части находятся на значительном расстоянии от рукояток, для освоения всех действий дистанционными манипуляторами требуется предварительная подготовка на фантомах.

Для оценки степени перемещений рабочих концов дистанционных манипуляторов в трехмерном пространстве необходима выработка умения адекватной оценки двухмерного изображения на экране монитора.

Эндотомы

Эндотомы представляют собой разновидность микрохирургических скальпелей, описанных ранее (рис. 102).

Рис. 102. Различные формы лезвий эндотомов.

Рабочие части эндовидеохирургических ножниц представляют собой уменьшенную копию общехирургических инструментов. Зажимы В связи с конструктивными особенностями рабочих частей зажимы подразделяют следующим образом:

1. По величине угла раскрытия рабочих частей:

– с открывающейся одной губкой (односторонние);

– с раскрывающимися двумя губками (двухсторонние);

– с раскрывающимися тремя губками.

2. По форме рабочих частей:

– прямые;

– изогнутые влево;

– изогнутые вправо.

3. По структуре рабочих поверхностей:

– с мелкой поперечной насечкой;

– с крупной поперечной насечкой;

– окончатые (кишечные).

– ложечные с углублениями овальной формы (рис. 103).

Рис. 103. Эндовидеохирургические зажимы (объяснение в тексте).

...

Внимание!

Дистанционный манипулятор может быть снабжен комплектом сменных зажимов.

Ретракторы

Одним из важнейших условий успешного выполнения оперативного вмешательства с помощью эндовидеохирургического метода является хороший обзор операционного поля и комфортные условия для действий дистанционными манипуляторами. Для смещения или отодвигания внутренностей (петель тонкой кишки, края печени) применяют ретракторы разных конструкций.

Ретракторы, используемые в эндовидеохирургии, подразделяют на следующие виды:

1. Угловые.

2. Лепестковые.

3. Проволочные.

4. Т‑образные (рис. 104).

Рис. 104. Эндовидеохирургические ретракторы: а – угловой; б – лепестковый; в – проволочный.

Диссекторы Обычно используют эндовидеохирургические диссекторы двух видов:

1. Изогнутые.

2. Прямые (рис. 105).

Рис. 105. Изогнутые (а) и прямые (б) эндовидеохирургические диссекторы.

...

Внимание!

Для работы дистанционными манипуляторами необходимо соблюдать следующие условия:

1. Расстояние от поверхности брюшной стенки до зоны операционного действия должно соответствовать приблизительно половине длины тубуса дистанционного манипулятора. Это обеспечивает точность движений рабочих концов инструмента, адекватных амплитуде движений рукояток. Нарушение баланса между «экстракорпоральной» и «интракорпоральной» частью введенного инструмента способствует возникновению «рычажного» эффекта, нарушающего прецизионность движений рабочих концов инструментов.

2. Угол наклонения оси операционного действия между основным рабочим инструментом и поверхностью оперируемого органа должен соответствовать 65–75°.

Особенности гемостаза при выполнении оперативных вмешательств с помощью эндовидеохирургического метода

В эндовидеохиругии применяют следующие методы остановки кровотечения:

1. Лигирование (клипирование) кровеносных сосудов.

2. Высокоэнергетическое тепловое воздействие на биоткани.

3. Лазерный гемостаз.

4. Медикаментозный гемостаз.

Способы клипирования сосудов

Для механического пережатия кровеносных сосудов применяют наложение клипс (скобок) с помощью хирургического степлера или клипс‑аппликатора (рис. 106, 107).

Рис. 106. Инструменты для наложения клипс (скобок) на сосуды (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): а – хирургический эндостеплер, в котором используются П‑образные скрепки; б – клипс‑аппликатор со скрепками в форме буквы «V».

...

Маленькие хитрости:

Кассеты с сосудистыми скрепками белого цвета, а «кишечные» кассеты – голубого.

Клипсу с помощью скрепочного аппарата накладывают перпендикулярно продольной оси сосуда.

Клипируемый сосуд должен быть расположен в средней части просвета клипсы.

Рис. 107. Клипирование брыжейки червеобразного отростка с помощью степлера‑аппликатора (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]).

Основные принципы работы сшивающих аппаратов В 1908 г. Хумер Хюльтль создал первый в мире хирургический степлер для желудочной хирургии. Этот аппарат весил 3,2 кг, а для его подготовки к работе требовалось более 2 часов.

В 1921 г. Аладар фон Пету сконструировал первый широко используемый хирургический сшивающий аппарат.

С 50‑х до 80‑х гг. ХХ века безусловными лидерами в разработке конструкций сшивающих аппаратов являлись ученые СССР. Ими были разработаны более 200 вариантов моделей сшивающих хирургических аппаратов. До настоящего времени принцип их работы не претерпел существенных изменений.

Части аппаратов для механического шва (клипирования)

Аппараты для наложения механического шва (клипирования) состоят из следующих элементов:

1. «Магазина», представляющего собой скобу с пазами, оснащенными толкателями. Внутрь пазов вставляются П‑образные скрепки для прошивания тканей.

2. «Приемного устройства», также состоящего из скобы с небольшими углублениями для загибания концов П‑образных скобок.

3. Замка, позволяющего соединить обе части аппарата и зафиксировать их в определенном положении.

4. Устройства, приводящего в движение толкатели.

После того, как участки тканей, подлежащих прошиванию (клипированию), помещаются между «магазином» и принимающим устройством, рабочие части аппарата соединяются, скрепки выталкиваются из гнезд, прошивают ткани и концы их загибаются. Таким образом происходит скрепление тканей в полном соответствии с тем, как соединяются листы школьной тетради. Работа сшивающего аппарата принципиально ничем не отличается от степлера.

Использование аппаратов позволяет добиться следующих преимуществ:

1. Ускоряется выполнение оперативного вмешательства.

2. Уменьшается его трудоемкость.

3. Повышается качество наложения швов.

4. Уменьшается зона асептического воспаления в зоне шва.

К недостаткам, сопровождающим применение аппаратов для наложения механического шва, относятся следующие:

1. Для применения такого аппарата требуется более широкий доступ.

2. Сшивающие аппараты не имеют механизма «обратной связи», что затрудняет их применение на различных стадиях патологического процесса. При соединении тканей с толщиной меньше расчетной, механические швы не обеспечивают достаточной прочности. При сшивании отечных тканей скрепки не проходят всю толщу тканей, приводя к несостоятельности швов.

3. Зарядка «магазина» аппарата скрепками весьма трудоемка и утомительна.

Для устранения этих недостатков в настоящее время в аппараты внесены следующие конструктивные изменения:

– Применяются разовые кассеты, уже заряженные скрепками.

– Скрепки изготавливаются из самого прогрессивного материала – титана.

– Все функции аппарата автоматизированы, что исключает как несанкционированное срабатывание устройства, так и повреждение им соседних тканей.

– Аппараты полностью отвечают требованиям эргономики (большая часть элементов конструкции изготовлена из пластических масс).

– Каждый аппарат снабжен набором скрепок, что позволяет подобрать их величину для разных тканей.

...

Маленькие хитрости:

Характерным элементом большинства эндови деохиругических операции является использование степлеров для наложения скрепок на полые органы (основание червеобразного отростка, шейку желчного пузыря, маточную трубу).

Формирование петель и затягивание лигатур на кровеносных сосудах выполняется с помощью дистанционных манипуляторов.

Наряду с клипированием для остановки кровотечения может быть применен метод лигирования сосудов.

Петли перед затягиванием узлов могут формироваться как экстракорпорально, так и интракорпорально (рис. 108).

Рис. 108. Предварительное образование треугольника в процессе формирования интракорпорального узла рабочими частями дистанционных манипуляторов (по: Семенов Г. М., Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2002 [5]). а, б – левая и правая части нити; А, Б – зажимы. 1. Правый инструмент фиксирует правую часть нити, левый – левую (1). 2. Левый инструмент укладывают сверху на правую часть нити так, чтобы получился треугольник, сторонами которого являются левый инструмент и обе части нити (2). 3. Правый зажим сверху проводят в образовавшийся треугольник (3). 4. Левый зажим перемещают по направлению «к себе». 5. Раскрывают концы правого зажима, освобождают правую часть нити, после чего концы зажима смыкают. 6. Правый зажим перемещают по направлению «к себе», за счет чего конец нити извлекают из образовавшейся петли (4). 7. Правым зажимом фиксируют свободный конец правой нити; затягивают узел.

На рис. 109 представлены различные варианты низведения скользящих петель, сформированных экстракорпорально: – с помощью палочки Виноградова (1);

– с использованием вилочки Кларка: экстракорпоральный способ образования петли с последующим низведением (2);

– с помощью стандартного толкателя: низведение экстракорпоральных петель Редера (3) и Мелза (4);

– с применением дистанционных манипуляторов: доставка экстракорпорально сформированных петли Денди (5) и «анкерной» петли (6) в брюшную или грудную полость.

Рис. 109. Способы низведения скользящих петель (по: Семенов Г. М. Петришин В. Л., Ковшова М. В., 2002 [5]). Объяснения в тексте.

...

Внимание!

Наложение скрепок и клипс обеспечивает эффективный и надежный гемостаз.

Использование швов и завязывание узлов для этой цели менее целесообразно:

1. Наложение швов и завязывание узлов во время лапароскопии – сравнительно трудоемкий процесс.

2. Использование даже полимерных хирургических нитей не исключает возможности развития перифокального воспаления.

Высокоэнергетическое воздействие на биологические ткани для остановки кровотечения включает:

1. Каутеризацию с помощью монолярных и биполярных электродов.

2. Лазерное воздействие.

Применение монополярных и биполярных электродов при использовании электрохирургического метода должно производиться по ранее описанным правилам (рис. 110, 111).

Рис. 110. Монополярные электроды, применяемые в эндовидеохирургии (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): а – крючковидный; б – шаровидный; в – игольчатый.

Рис. 111. ВЧ‑биполярные электроды, используемые в эндовидеохирургии (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]): а – зажим «пинцет»; б – зажим «рамка».

...

Маленькие хитрости:

Крючковидный электрод (хук) в умелых руках – универсальный инструмент, позволяющий быстро и эффективно сочетать разделение тканей с остановкой кровотечения.

Коагуляция сосудов состоит из следующих этапов:

1) выделение сосуда;

2) коагуляция проксимального участка;

3) коагуляция дистального участка;

4) пересечение сосуда.

3. Медикаментозный гемостаз используют в качестве дополнения к основному методу остановки кровотечения. Для этого в область хирургического вмешательства с помощью иглы для пункции вводят препараты, обладающие сосудосуживающим или гемостатическим действием – вазопрессин, терлипрессин, аминокапроновую кислоту, аминометилбензойную кислоту, транексамовую кислоту, этамзилат.

Гидродиссекция

Наряду с рассечением тканей с помощью ножниц или электрокаутера в видеоэндохирургии возможно применение гидродиссекции – жидкостной сепарации. Показаниями для проведения гидродиссекции являются спаечная болезнь, а также необходимость создания дополнительного пространства между патологической тканью и неизмененной поверхностью органа. Гидродиссекцию осуществляют тонкой струей физиологического раствора, направленной локально в область хирургического вмешательства с высокой скоростью и давлением не менее 400 мм рт. ст. Иглу для гидродиссекции вводят между разделяемыми тканями на глубину 3–5 мм через один из дополнительных троакаров под визуальным контролем.

Аквапурация

Аквапурация (промывание) брюшной или грудной полости является неотъемлемым этапом всех видеоэндохирургических операций для достижения следующих целей:

1. Уменьшается вероятность развития спаечного процесса.

2. Облегчается аспирация объемных формирований, имеющих густое, вязкое содержимое (при гнойно‑воспалительных заболеваниях).

3. Улучшается визуализация оперируемых органов и структур.

4. Устраняется токсическое воздействие на организм излившейся крови и поврежденных тканей.

5. Обеспечивается санация брюшной (грудной) полости.

В качестве ирригируемой жидкости применяют физиологический и антисептические растворы (рис. 112).

Рис. 112. Аспирационно‑ирригационный наконечник (по: Седов В. М. Аппендицит, 2002 [4]).

Основные этапы оперативного приема, выполняемого с помощью эндовидеохирургического метода: 1. Фиксация – захватывание и удержание органа зажимами.

2. Выделение органа из окружающих спаек.

3. Тракция – обеспечивающая осмотр органа и его доступность для работы манипуляторами.

4. Мобилизация органа – отделение от брыжейки, связок, лигирование сосудов.

5. Удаление органа или его части.

6. Извлечение удаленного объекта через один из троакаров.