8.4. Коблация
Метод коблации основан на использовании свойств электропроводящей жидкости (например, изотонического солевого раствора) в пространстве между электродом и тканью.
Механизм действия
При создании высокого напряжения между электродом и тканью электропроводящая жидкость преобразуется в ионизированный слой пара – плазму. В результате напряжения градиента в слое плазмы, заряженные частицы ускоряются в направлении ткани. Эти частицы приобретают энергию, достаточную для разрушения молекулярных связей в структуре ткани. Указанное молекулярное расщепление приводит к объемному удалению ткани. Из‑за ограниченного перемещения ускоренных частиц в плазме, молекулярное расщепление происходит только в поверхностном слое. В результате применение метода коблации сопровождается разрушением ткани только в заданном объеме при минимальном некрозе соседних структур.
Энергия, развиваемая частицами плазмы, зависит от сочетания ряда факторов:
– количества электродов;
– их размеров и геометрических характеристик;
– площади рабочей поверхности электродов;
– электрической проводимости жидкости;
– напряженности жидкости.
Данный метод приводит к чрезвычайно малым глубинным коллатеральным повреждениям ткани. Это предопределяет возможность его применения для прецизионных действий (например, скелетирования нерва без разрушений даже отдельных нервных волокон).
Преимущества метода коблации:
– Используется относительно низкотемпературная плазма.
– Не происходит перегревание соседних тканей.
– В отличие от импульсного лазерного режима с помощью метода коблации возможно непрерывное воздействие на ткани.
– Эффективность метода коблации значительно выше, чем при использовании эксимерных лазеров.
...
Внимание!
Используя остаточную энергию ускоренных частиц, биполярный метод коблации позволяет одновременно с удалением тканей производить коагуляцию мелких кровеносных сосудов в смежных зонах.
За счет уменьшения разницы напряжения ниже уровня образования плазмы и молекулярного расщепления возможна коагуляция в относительно крупных кровеносных сосудах.
9. Иглы медицинские
Иглы медицинские, используемые в хирургии, подразделяют на следующие группы:
1. Иглы инъекционные.
2. Иглы пункционные.
3. Иглы для подведения лигатур.
4. Иглы для сшивания тканей.
9.1. Иглы инъекционные
Инъекционные иглы имеют следующие части:
1. Инъекционный цилиндр (трубка) для погружения в ткани.
2. Канюля (головка, павильон) для присоединения к шприцу или переходнику.
Требования, предъявляемые к инъекционным иглам:
1. Прочность, исключающая возможность излома.
2. Острота заточки для облегчения проникновения в ткани.
3. Надежность соединения канюли (павильона) со шприцем или переходником.
4. Максимально широкий просвет при минимальном внешнем диаметре.
Угол заточки конца инъекционных и пункционных игл варьирует от 15 до 45°.
...
Внимание!
Для проникновения в комплекс тканей значительной толщины угол заточки должен быть больше, а при необходимости погружения в поверхностные ткани небольшой толщины угол заточки должен быть невелик.
Существуют следующие варианты заточки инъекционных иглы:
– плоская;
– кинжальная;
– копьевидная;
– ромбовидная (рис. 42).
Рис. 42. Варианты заточки игл: а – плоская; б – кинжальная; в – копьевидная; г – ромбовидная.
Канюля (павильон) иглы может иметь различную форму: – коническую;
– квадратную;
– сферическую.
...
Маленькие хитрости:
Канюля квадратной формы особенно удобна для фиксации пальцами при венепункции.
Внутренний диаметр иглы варьирует в пределах от 0,1 до 4,0 мм.
Наружный диаметр колеблется в пределах от 0,2 до 5,0 мм.
Длина инъекционных игл находится в пределах от 15 до 300 мм.
– Длина игл для внутрикожных введений соответствует 1520 мм.
– Длина игл для подкожных инъекций находится в пределах от 35 до 45 мм.
– Длина игл для внутримышечных инъекций – 45–70 мм.
Перед инъекцией канюлю иглы надевают на конец шприца. Для увеличения надежности фиксации на наконечнике шприца канюлю иглы необходимо на 10–15° повернуть по продольной оси.
Удерживая шприц вертикально и осторожно надавливая на поршень, следует проверить проходимость иглы.
...
Внимание!
Просвет иглы и внутренний диаметр шприца должны быть адаптированы. Правило, которое нужно соблюдать, простое: «чем меньше просвет иглы, тем меньше внутренний диаметр шприца». При нарушении этой пропорции придется прикладывать чрезмерные усилия к рукоятке поршня шприца для проталкивания жидкости через просвет иглы.
Иглы для внутрикожных инъекций
Конструктивные особенности игл для внутрикожных инъекций:
1) небольшая длина (15–20 мм);
2) внутренний диаметр 0,1–0,2 мм.
...
Маленькие хитрости:
1. Перед инъекцией нужно обязательно проверить проходимость иглы.
2. Из‑за небольшой величины просвета следует применять соизмеримый шприц малого объема (1–2 мл).
При проведении внутрикожных инъекций следует последовательно удерживать шприц в двух позициях:
1. Перед введением конца иглы в толщу кожи шприц удерживают в ладони, фиксируя дистальной фалангой указательного пальца канюлю иглы, а дистальной фалангой мизинца – рукоятку поршня.
...
Внимание!
В такой позиции обе относительно подвижные части (канюля иглы и поршень шприца) надежно зафиксированы.
2. Перед внедрением в толщу кожи иглы следует повернуть срезом кпереди.
3. Введение иглы в толщу кожи необходимо произвести только под острым углом.
После внедрения конца иглы в толщу кожи необходимо изменить позицию рук:
1. Правой рукой необходимо зафиксировать шприц так, чтобы поршень находился между II и III пальцами. Дистальной фалангой большого пальца при этом надавливают на рукоятку поршня.
...
Внимание!
Запрещается для развития большего усилия и ускорения введения жидкости надавливать на рукоятку поршня ладонью. При чрезмерном усилии возможно разрушение корпуса шприца с повреждением мягких тканей и сосудисто‑нервных пучков ладони. Травма двигательной ветви срединного нерва может привести к нарушению противопоставления первого пальца и мизинца (симптом «обезьяньей кисти») с утратой трудоспособности.
2. Щипковым движением первого и указательного пальцев левой руки фиксируют канюлю иглы.
...
Внимание!
Левая рука не должна перекрывать зону инъекции.
3. Производят медленное введение раствора в толщу кожи до получения эффекта «лимонной корочки».
Иглы для подкожных инъекций
Конструктивные особенности игл:
– для подкожного введения препаратов используют иглы длиной 50–70 мм диаметром 1–2 мм;
– канюля, как правило, имеет овальную или квадратную форму.
Последовательность действий при подкожной инъекции:
1. Кожу в зоне инъекции щипковым движением большого и указательного пальцев нужно взять в складку.
2. В основании складки производят иглой прокол кожи под углом приблизительно 45° (исходная позиция шприца в руке описана выше).
3. Поменяв позицию шприца в руке, как было указано выше, вводят препарат в подкожную жировую клетчатку.
Правила введения новокаина в подкожную жировую клетчатку для инфильтрационной анестезии:
1. Количество проколов кожи для инфильтрационной анестезии должно быть минимальным.
2. Как поступательное, так и возвратное движение иглы должно сопровождаться введением раствора новокаина. При введении раствора новокаина происходит «гидравлическое препарирование», предупреждающее повреждение поверхностных сосудов и нервов.
3. Недопустимо плоскостное изменение направления движения иглы, погруженной на всю длину в толщу подкожной жировой клетчатки. Неизбежное при этом повреждение сосудов с образованием гематомы может привести к формированию подкожной флегмоны.
Последовательность действий при инфильтрационной анестезии подкожной жировой клетчатки:
1. В одном конце линии предполагаемого разреза вводят иглу в подкожную жировую клетчатку.
2. Предпосылая струю раствора новокаина, проводят иглу на всю длину под линией разреза.
3. Продолжая вводить раствор новокаина, выводят иглу из подкожной жировой клетчатки, оставляя конец иглы в толще коже.
4. Из этой точки, направляя иглу под углом 45° к линии разреза, выполняют инфильтрацию новокаином прилежащей жировой клетчатки.
5. Продолжая вводить раствор новокаина, иглу возвращают в исходное положение. Ее конец должен остаться в толще кожи.
6. Изменяют направление движения иглы в другую сторону под углом 45° к линии разреза.
7. Вводят новокаин в подкожную жировую клетчатку по ранее описанным правилам.
8. Извлекают иглу из подкожной жировой клетчатки и кожи.
9. Из другой крайней точки линии предполагаемого разреза аналогичным образом производят введение раствора новокаина. В результате совокупности движений иглой образуется фигура, напоминающая ромб. При длине разреза, превышающей двукратную длину иглы, для введения раствора новокаина последовательно формируют несколько таких фигур.
Иглы для внутримышечных инъекций
Конструктивные особенности игл для внутримышечных инъекций:
1) длина 50–70 мм;
2) диаметр 1–1,5 мм;
3) павильон (канюля) овальной или конусовидно‑ступенчатой формы.
Внутримышечные инъекции следует производить в тех местах, где не проходят крупные сосуды и нервы, но имеется хорошее кровоснабжение тканей.
К таким местам относятся:
1) ягодичная область (наружноверхний квадрант);
2) дельтовидная область;
3) верхнелатеральный (наружный) отдел бедра.
...
Внимание!
Непосредственно перед инъекцией еще раз следует прочитать надпись на этикетке лекарственного препарата для исключения ошибочного введения другого вещества.
Необходимо соблюдать следующие правила для безболезненного выполнения внутримышечной инъекции:
– мышцы в зоне инъекции должны быть максимально расслаблены;
– нужно не брать кожу в складку, а растягивать ее между I и II пальцами левой руки;
– иглу следует вводить не косо, а перпендикулярно поверхности кожи;
– необходимо вводить конец иглы только внутримышечно.
...
Маленькие хитрости:
Не следует выполнять внутримышечную инъекцию слишком агрессивно. «Одним ударом» можно проколоть все ткани, введя конец иглы в подмышечную клетчатку.
Введение иглы на заданную глубину должно быть энергичным, но контролируемым. Не следует держать цилиндр шприца в кулаке, наподобие копья. Безболезненную, точно направленную инъекцию на заданную глубину обеспечит фиксация цилиндра шприца в позиции «смычка» или «писчего пера» (рис. 43).
Рис. 43. Правильное положение шприца в руке при внутримышечной инъекции (по: Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н. Практикум по оперативной хирургии, 1968 [2]).
...
Внимание!
Введение больших количеств лекарственного препарата в подмышечную клетчатку может через некоторое время привести к развитию асептического воспаления с компрессией нервов.
Подкожное введение лекарственного препарата, предназначенного для внутримышечного введения, не только резко снижает эффективность его действия, но и может быть опасно.
Конец иглы при выполнении описываемой инъекции проходит следующие зоны (слои) сопротивления:
1. Кожу.
2. Собственную фасцию.
Нужно научиться их чувствовать при продвижении иглы. Это достигается тренировкой на фантоме.
...
Внимание!
Перед инъекцией нужно попытаться гипотетически представить толщину подкожной жировой клетчатки и при выборе иглы сопоставить ее длину и толщину проходимого слоя.
Иглу обычно вводят на 2/3 длины.
Перед введением лекарственного препарата нужно обязательно оттянуть иглу назад для исключения попадания в кровеносный сосуд. Критерием правильного стратиграфического положения иглы является отсутствие крови в шприце.
...
Маленькие хитрости:
При инъекции в ягодичную область больной в положении стоя должен опираться только на ногу противоположной стороны для расслабления инъецируемых мышц.
При выполнении инъекции в дельтовидную мышцу, рука на стороне инъекции должна быть опущена, а мышцы расслаблены.
При инъекции в верхнелатеральный отдел бедра больной должен лежать на спине. Ногу следует слегка согнуть в тазобедренном суставе.
Раствор внутримышечно следует вводить очень медленно.
Иглу после введения следует извлекать быстро и точно по ходу раневого канала.
Рубцовая компрессия нервов, выходящих через подгрушевидное отверстие, возможна при введении больших количеств лекарственных растворов (в частности, раствора сернокислой магнезии) не внутримышечно, а в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей. В этом случае сдавление седалищного, полового и нижнего ягодичного нерва может развиться вследствие опосредованного отека большой ягодичной мышцы. Кроме того, возможен непосредственный асептический отек жировой клетчатки при прокалывании иглой толщи большой ягодичной мышцы и введения под нее лекарственного препарата.