1. Игла должна находиться строго в сагиттальной плоскости.

2. От точки пункции иглу направляют несколько кверху в соответствии с черепицеобразным расположением остистых отростков.

Конец иглы до попадания в подпаутинное пространство должен последовательно пройти следующие слои:

– плотную кожу;

– рыхлую подкожную жировую клетчатку;

– прочные межостистую и желтую связки;

– рыхлую эпидуральную жировую клетчатку;

– упругоэластичную твердую мозговую оболочку;

– тонкую паутинную оболочку.

В момент прокола твердой мозговой оболочки создается своеобразное ощущение «провала» (иногда ощущается характерный хруст). После этого для попадания в подпаутинное пространство нужно продвинуться вперед на 1–2 мм и извлечь мандрен. Появление капель ликвора свидетельствует о правильности выполнения манипуляции.

При выполнении пункции следует соблюдать следующие правила:

– Пункция должна производиться совершенно безболезненно.

– Движения иглы должны быть плавными (при резких движениях конец иглы может отломиться).

– Если пункционная игла сломалась, необходимо ее немедленно удалить, захватив конец пинцетом или кровоостанавливающим зажимом. При необходимости используют оперативный доступ для извлечения конца иглы.

– Тонкие перекладины в подпаутинном пространстве могут перекрывать просвет иглы, затрудняя ток жидкости. Обычно при повороте иглы вокруг оси это препятствие разрушается, и истечение ликвора возобновляется.

– Возникновение в момент проникновения в подпаутинное пространство острых стреляющих болей, иррадиирующих в ногу, свидетельствует о раздражении корешка «конского хвоста». Для устранения этого осложнения следует немедленно извлечь иглу.

– При неудаче следует предпринять новую пункцию в соседнем межостном промежутке.

Особенности пункции живота Показания:

– удаление асцитической жидкости;

– использование методики «шарящего катетера»;

– необходимость лапароскопии;

– применение эндовидеохирургического метода выполнения оперативных вмешательств.

...

Внимание!

Для выполнения в полости живота эндовидеохирургических операций с помощью дистанционных манипуляторов и оптики применяют троакары специальной конструкции.

Конструктивные особенности:

– Прочный цилиндрический корпус троакара имеет наружный диаметр 6–7 мм и внутренний диаметр 5–6 мм.

– Длина цилиндра составляет 150–200 мм.

– Для лучшего сопряжения с рукояткой цилиндр имеет небольшое расширение.

– Рабочая часть стилета имеет форму трехгранной пирамиды с остро заточенными краями.

...

Маленькие хитрости:

Под яркими лучами света грани хорошо заточенного стилета блестят. Грани затупившегося стилета матовые. Хорошо заточенным стилетом можно легко проткнуть картон толщиной 2 мм.

– Рукоятка стилета имеет грушевидную форму, удобную для фиксации в ладони. В некоторых случаях рукоятка уплощена (форма гитары).

– Рукоятка имеет со стилетом резьбовое соединение.

...

Внимание!

Стилет должен входить в цилиндр с некоторым усилием. Если закрыть просвет цилиндра пальцем, в момент извлечения стилета обычно раздается характерный хлопок (рис. 49).

Рис. 49. Общехирургический троакар (по: Medicon Instruments, 1986 [7]): а – общий вид; б – отдельные элементы троакара.

Положение больного: – при удалении асцитической жидкости – сидя на операционном столе;

– при лапароскопии или применении метода «шарящего катетера» – лежа.

Место пункции определяют по срединной линии на середине расстояния между пупком и лобковым симфизом.

Предварительно ткани переднебоковой стенки в зоне пункции инфильтрируют 0,25 % раствором новокаина.

В точке пункции производят скальпелем разрез кожи длиной 10–15 мм.

Троакар фиксируют в правой руке, плотно охватывая рукоятку ладонью. Пальцами левой руки следует фиксировать кожу в месте пункции. Приставив троакар перпендикулярно к брюшной стенке, производят пункцию живота.

Зоны сопротивления:

– белая линия живота;

– внутрибрюшная фасция.

Критерием правильности выполнения манипуляции при асците является истечение жидкости после извлечения стилета.

...

Внимание!

Для предупреждения развития коллапса при падении внутрибрюшного давления следует периодически закрывать просвет троакара стилетом. Кроме того, нужно наложить бандаж на брюшную стенку с помощью простыни или полотенца.

При появлении крови из троакара манипуляцию следует прекратить. Появление признаков внутреннего кровотечения из‑за возможного ятрогенного повреждения сосудов брюшной полости является показанием для лапаротомии, выявления источника кровотечения и его остановки.

Пункцию живота в ряде случаев производят с диагностической целью. Если через цилиндр троакара из брюшной полости поступает кровь, экссудат или кишечное содержимое, то диагноз можно считать установленным.

При использовании методики «шарящего катетера» через цилиндр троакара в полость живота вводят по определенному алгоритму полихлорвиниловый катетер диаметром 3–6 мм и длиной 500 мм.

Через цилиндр троакара может быть введен лапароскоп.

...

Внимание!

Особенности конструкции троакаров для эндовидеохирургии описаны в разделе 20.

Конструктивные особенности лигатурных игл описаны в разделе 11.4.