Тема. Фармакоэкономика лечения ишемической болезни сердца.

В течение последнего десятилетия интерес к проблемам экономической оценки эффективности лечения стали проявлять не только организаторы здравоохранения, но и врачи различных специальностей. Этот интерес обусловлен несколькими факторами, наиболее важными из которых являются повышение стоимости медицинской помощи и появление альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, имеющих не только разную клиническую эффективность, но и разную стоимость. Вместе с тем, проблема относительной ограниченности средств, выделяемых на здравоохранение, остается актуальной в большинстве экономически развитых стран.

Расходы на лечение сердечно-сосудистых заболеваний занимают важное место в структуре затрат на здравоохранение: в некоторых странах они составляют 12-13% всех затрат на здравоохранение. Из 1 триллиона долларов, расходуемых на медицинскую помощь в США, $178 млрд. (16,8% от всех расходов) приходится на лечение всех сердечно-сосудистых заболеваний и $102 млрд. (9,6% от всех расходов) на лечение только заболеваний сердца. В структуре затрат на лечение заболеваний сердца ведущее место занимают расходы, связанные со стационарным лечением - 60%, оставшиеся 40% распределяются следующим образом: 13% - на оплату врачебным службам, 7% - оплату лекарственных препаратов на амбулаторном этапе лечения, 4% - на организацию лечения на дому, 16% - на организацию наблюдения за больными медицинскими сестрами надому. Оценка экономической эффективности лечения сердечнососудистых заболеваний - одна из актуальных проблем современной медицины.

Фармакоэкономика становится одной из часто обсуждаемых тем на страницах периодической медицинскойлитературы. Поиск вбазе данных MEDLINE по ключевому слову pharmacoeconomics за период с 1966 по 2000 г. выявил 879 статей.

Показатели экономической оценки эффективности лечения в настоящее время выступают в качестве критериев, которые позволяют в конкретной клинической ситуации выбрать наиболее приемлемый вид лечения с учетом его эффективности и стоимости, а для здравоохранения в целом - оптимальным образом распределить ограниченные ресурсы).

Современные подходы к оценке экономической эффективности лечения

Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения, в общем виде, состоит в сопоставлении затрат на их проведение. Поскольку эффективность лечения можно оценивать по различным критериям (например, по увеличению продолжительности жизни, улучшению ее качества, экономии денежных средств, а также по прямой экономической прибыли), существует несколько методов анализа ее экономической оценки. Наиболее часто используют следующие четыре метода экономической оценки эффективности лечения - анализ минимизации стоимости ("cost miniminization analysis"), анализ эффективности затрат ("cost effectiveness analysis"), стоимостно-утилитарный анализ ("cost utility analysis") и стоимостный анализ прибыли("cost benefit analysis ").

Применение анализа минимизации стоимости ("cost miniminization analysis") ограничивается теми редкими случаями, когда сравниваемые методы лечения имеют одинаковую клиническую эффективность. При этом более экономически эффективным считается тот метод лечения, который требует меньших затрат. На практике же, различные методы лечения, как правило, дают различные результаты.

Анализ эффективности затрат ("cost effectiveness analysis") применяется в тех случаях, когда критерии эффективности лечения представляют собой "естественные" единицы (например, увеличение продолжительности жизни, уменьшение выраженности определенного симптома и т.д.). В результате данного анализа можно установить, какую сумму денег надо заплатить для получения определенных преимуществ в состоянии здоровья, достигнутых за счет оцениваемого метода лечения. Анализ эффективности затрат позволяет сравнивать экономическую эффективность двух методов лечения по так называемому анализу "прироста" (incremental analysis), в результате которого можно установить, какую дополнительную сумму денег надо заплатить для получения преимуществ, предоставляемых более дорогостоящим методом лечения.

Например, метод лечения А стоит 5 000 денежных единиц, а метод лечения В стоит 10 000 денежных единиц. В результате применения метода А ожидаемая продолжительность жизни составит 3 года, а в результате применения метода В она составит 5 лет. Анализ экономической эффективности дополнительных затрат на применение метода В будет включать в себя следующие вычисления:

Эффективность затрат=( 10000-5000)/(5-3)=5000/ 2=2500 денежных ед. за 1 год спасенной жизни.

Оценка экономической эффективности с помощью анализа эффективности затрат является одним из наиболее часто применяемых методов экономического анализа эффективности медицинских вмешательств, который не лишен определенных недостатков. В частности, анализ эффективности затрат неприемлем в тех случаях, когда есть необходимость использовать более одного критерия эффективности медицинского вмешательства, например, увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества за счет уменьшения симптомов заболевания.

Для преодоления указанных ограничений был разработан метод экономической оценки медицинских вмешательств, совмещающий данные о затрачиваемых средствах с данными о продолжительности жизни и ее качестве. Этот метод был назван стоимостно-утилитарным анализом ("cost utility analysis"). Он позволяет в денежном эквиваленте оценить влияние вмешательства на показатель продолжительности жизни, соотнесенной с ее качеством. Ключевым моментом метода является выбор утилитарных показателей, которые в количественной форме отражают обусловленное состоянием здоровья качество жизни. Утилитарные показатели располагаются в порядке уменьшения качества жизни от полного здоровья (1,00) до смерти (0,00). Некоторые утилитарные показатели представлены в табл. 1.

Следующим этапом стоимостно-утилитарного анаиза является вычисление показателя продолжительности жизни, соотнесенного с ее качеством ("quality adjusted life years - QALY"). Один год жизни с абсолютным ее качеством имеет значение показателя QALY равным 1, а один год жизни с меньшим качеством имеет показатель QALY менее 1.

Вычисление QALY производится следующим образом. Допустим, применение нового метода лечения стоимостью 60 000 денежных единиц позволяет увеличить продолжительность жизни больного на 4 года. Первые два года он проживет с утилитарным показателем 0,6, а оставшиеся 2 года - с утилитарным показателем 0,4. Тогда общий для всех 4-х лет показатель QALY будет равен: (0,6-2)+(0,4-2) = 2.

Таблица 1 Некоторые утилитарные показатели качества жизни  Показатель

Состояние здоровья	Утилитарный
Абсолютное здоровье	1.00
Симптомы менопаузы	0,99
Побочные эффекты антигипертензивной терапии	O.OS-O.W
Нетяжолая стенокардия	0,90
Состояние после пересадки почек	0,84
Умеренно выраженная стенокардия	0,70
Некоторое ограничение физических нагрузок и ролевые ограничения в связи с периодически возникающей болью	0.67
Гемодиализ в условиях специального центра	0.56-0,59
Тяжелая стенокардия	0,50
Тревога, депрессия и ощущение одиночества, испытывиемые большую часть времени	0,45
Наличие слепоты, глухоты или немоты	0.39
Пребывание на стационарном лечении	0,33
Необходимость использования механических приспособлений для передвижения и нарушение способности к обучению	0,31
Смерть	0,00
Сочетание квадринлегии, слепоты и депрессии	<0,00
Прикованность к постели из-за сильной боли	<0,00
Бессознательное состояние	<0,00

Таблица 2 Стоимость одной спасенной жизни в результате антигипертензивной терапии

	Стоимость (в $ США)
	& 44 лет		45-69 лет		г 70 лет
'ДД диастолическое	мужчины	женщины	Мужчины	женщины	мужчины	женщины
^0-94 .	129 726	343 288	9315	29452	3425	2877
95-99	106 849	259 452	4658	18219	1 918	959
100-104	87 123	190137	137	8082	411	ЭК
> 105 1	60274	102 192	ЭК	ЭК	ЭК	ЭК

Примечание: ЭК - экономия денежных средств

Разделив сумму в 60 000 денежных единиц, затраченную на данный метод лечения, на общий показатель QALY, равный 2, мы получим стоимость 1 года спасенной жизни с показателем QALY 1, то есть стоимость 1 года спасенной жизни с абсолютным ее качеством, которая составит 30 000 денежных единиц.

В настоящее время стоимость 1 года жизни с абсолютным ее качеством часто используется для экономической оценки эффективности лечения. При этом в США и большинстве развитых стран считается, что стоимость лечения <$20 000/QALY является экономически эффективной, стоимость от $20 000/ ОАЕУдо $40 000/QALY считается приемлемой (именно такую стоимость имеют большинство методов лечения), от $40 000/QALY до $60 000/QALY - пограничным уровнем, а >$60 000/QALY считается дорогим. Стоимость лечения >$100 000/QALY считается неприемлемой.

Стандартизированные критерии экономической оценки эффективности лечения позволяют сравнивать соотношение стоимости и эффективности различных методов лечения, а также одних и тех же методов лечения, но у различных групп больных. Результаты такого анализа экономической эффективности различных методов лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний представлены в табл. 3 и 5.

Стоимостный анализ прибыли ("cost benefit analysis"), оценивающий эффективность медицинских вмешательств только в денежном выражении, в настоящее время считается неприемлемым анализом экономической эффективности медицинских вмешательств, так как не учитывает их клиническую эффективность. Поэтому останавливаться подробно на этом методе анализа мы не будем.

"Сохраняющие средства"("cost-saving") стратегии лечения

Использование методов экономической оценки эффективности лечения позволило выявить виды вмешательств, которые, несмотря на относительно высокую первоначальную стоимость, позволяют экономить денежные средства. В то же время, дешевые, на первый взгляд, стратегии лечения далеко не всегда оказываются самыми экономичными.

До рассмотрения конкретных примеров экономических стратегий лечения попытаемся выделить некоторые общие подходы к терапии, позволяющие экономить средства, затрачиваемые на лечение определенных заболеваний. Одним из главных факторов, способствующих экономии денежных средств за счет определенной терапии, является отсутствие затрат на лечение тех осложнений заболевания, которые удается предотвратить за счет данной терапии. При анализе литературы складывается впечатление, что влияние терапии на потребность в госпитализации больных является достаточно универсальным фактором, способствующим сохранению денежных средств при лечении различных заболеваний. Улучшение качества и объема амбулаторной помощи больным различными заболеваниями также позволяет экономить денежные средства.

Таблица 3 Сравнение экономической эффективности различных методов лечения информации

Метод лечения	Группа больных	CTOИMOCTb/QALY(B $ США)	Источник
Симвастатин	Мужчины с ИБС	5400	[40]
Симвастатин	Женщины с ИБС	10500	[40]
Тканевые активаторы плазминогена	Инфаркт миокарда	32678	[75]
Имплантируемый дефибриллятор	Больные с высоким риском внезапной смерти	37000	[76]

Таблица 4 Соотношение величины TRP и экономической эффективности терапии периндоприлом, лозартаном и рамиприлом

Препарат	through-to-peak ratio	Экономия средств (в $ США на 1 пациента в год)
среднее значение	За счет предупреждения ИБС	За счет предупреждения мозгового инсульта
Периндоприл	87,5	45,76	21,64
Лозартан	75,0	43,47	20,77
Рамиприл	55,0	38,47	18,76

Важным фактором, влияющим на экономичность стратегий лечения, является исходная выраженность заболевания: чем больше выраженность заболевания, тем более экономически эффективной и/или экономичной может быть одна и та же терапия. Например, экономическая эффективность антигипертензивной терапии, выраженная в утилитарных показателях, у больных артериальной гипертонией при исходном диастолическом артериальным давлении (АД) >105 мм рт.ст. составляет около $20 600/QALY, а при исходном диастолическом АД 95-104 мм рт.ст в два раза выше - $41 900/QALY.

Использование интегрированных программ лечения некоторых распространенных заболеваний также позволяет сократить расходы. Под интегрированным подходом к лечению больного с определенным заболеванием понимают такой путь к решению определенной клинической проблемы, который построен на использовании подробного структурированного плана и мультидисциплинарного принципа, подразумевающего тесное взаимодействие врачей различных специальностей. Этот подход был предложен для того, чтобы обеспечить более эффективное внедрение в практическое здравоохранение национальных рекомендаций попечению определенных заболеваний. Интегрированные подходы к лечению наиболее распространенных заболеваний особенно широко используются в США, а в последнее время - и в Великобритании. В настоящее время разработаны интегрированные программы лечения более, чем 45 различных патологических состояний, включая ХСН 1261, ИБС и пороки сердца.