Қайталамалы сснс емі

1) KDIGO (2012) ұсынысы бойынша, НС сирек жағдайда қайталанатын балаларда преднизолонмен емдеу 60 мг/м² немесе 2 мг/кг (ең жоғары 60мг/тәу) мөлшерде 3 күн қатарынан толық ремиссия қалыптасқанша тағайындалады. Бұндай ремиссияға қол жеткізгеннен кейін преднизолон мөлшері 40 мг/м² немесе 1.5 мг/кг дейін (ең жоғары 40 мг) ең аз дегенде 4 апта беріледі.

2) ЖРНС және СТНС кезінде сирек қайталанатын НС кезіндегідей протеинурияға анализдің 3 рет теріс болғанға дейін емдеу ұсынылған, содан кейін күнара (альтернирлеуші курспен) 3 айдан кем емес уақытта емдеу жалғастырылады. Алайда, бұл кезде преднизолонның ауыр жанама әсерлерінен аман болу үшін преднизолон мөлшері ремиссияны ұстап тұруға қажет мөлшерде барынша төмен болуы тиіс. Егер препаратты күнара қабылдау тиімсіз болса, ПЗ-ды күнделікті минимальды мөлшерде тағайындауға болады. Осы топтағы науқастарда ЖРИ немесе басқа да инфекциялар дамыған жағдайда да преднизолон күнделікті бірнеше күн тағайындалады. Препарат мөлшерлері мен емдеудің ұзақтығы науқастар немесе олардың ата-аналарының өздеріне тиянақты түрде түсіндірілуі тиіс. Комплаенс болмау (емге көну) мәселелеріне байланысты, әсіресе препаратты артық қабылдау, емдеуді негізсіз ұзарту немесе препаратты тоқтату және үзіліспен қабылдау сияқты бақылаусыз емдеу қаупі болады. Бұндай жағдай емнің жанама әсерін жоғарылатады немесе НС жиі өршуіне әкеледі. Кез келген жағдайда иммуносупрессивті емнің жобасы бұрында жүргізілген курс кезіндегі емдеу нәтижесін ескере отырып, индивидуалды түрде жасалуы тиіс. ГКС-мен қайталап емдеу, яғни СТНС бар науқастарда оларды қабылдауға үнемі қажеттіліктің болуы ауыр жанама әсерлерге, атап айтсақ, Кушинг синдромы, остеопатия, остеопороз, АГ, катаракта, АІЖ жарасы, балаларда өсудің баяулауы, психотикалық реакциялар, стероидты диабет, стриялар, инфекциялық және басқа асқынуларға алып келеді.

3) Стероидтан сақтаушы, яғни ГКС мөлшерін төмендетуге және оны алып тастауға көмектесетін, емге алкилдеуші агенттер - циклофосфамидті (2 мг/кг/тәу) немесе хлорамбуцилді (0.2 мг/кг/тәу) қолдану жатады. Алкилдеуші препараттармен емдеуді ГКС фонында ремиссияға жеткеннен кейін бастайды. Бұл кезде ГКС-мен емдеу альтернирлеуші режимде мөлшері бірте-бірте төмендетіліп жалғастырылады. Алкилдеуші препараттармен емдеу ұзақтығы 8-12 аптаны құрайды. Хлоамбуцилмен емдеу тек 8 апта ғана жүргізу ұсынылады. Шеткі қанда лейкоциттер мен эритроциттер деңгейін бақылау жүргізіледі. Лейкоциттер саны <3х10⁹/л болғанда, емдеуде үзіліс жасаған жөн. НС бар болғаны бір-екі рецидивінен кейін-ақ цитостатиктермен емдеуге ала жүгірудің қажеті жоқ. Цитостатиктерді қолдану кезінде қан түзу жүйесінің тежелуі және цитопения, иммунологиялық реактивтіліктің төмендеуі, инфекциялық асқынулар, бауырдың токсикалық зақымдалуы, циклофосфамидті қолданған кезде цистит, қайтымды алопеция байқалуы мүмкін. Циклофосфамидті қолдану фонында өте қауіпті, тіпті науқастармен байланыста болғанның өзінде де препаратты тоқтатуды талап ететін асқынулар - желшешек және белдемелі теміреткі болып табылады. Гонадотоксикалық әсері болмас үшін циклофосфамидтің ең жоғарғы кумулятивті мөлшері (KDIGO 2012) 168 мг/кг, хлорамбуцил – 11.2 мг/кг мөлшерден аспау керек.

Арнайы емес иммуномодулятор ретінде левамизолды 2,5 мг/кг мөлшерде күнара, преднизолонның аз мөлшеріне қосудың тиімділігі жайында мәліметтер бар. Британдық зерттеуде шамамен науқастардың тең жартысында оң әсері белгіленген, бұл кезде жанама әсер ретінде нейтропения сирек байқалады Емді ең аз дегенде 12 ай емді жалғастыру қажет, себебі левамизолды тоқтатқанда рецидив болады.

Алкилдеуші препараттармен емдеу курсынан кейін, ремиссия ұзақ болмаған кезде, кейде оны өткізгенге дейін ақ кальциневрин тежегіші - циклоспорин А (ЦсА)-ны қолданады, ол интерлейкин-2 РНҚ-ң транскрипциясын тежеп, соның әсерінен Т-лимфоциттердің патологиялық белсенділігін басады. әсер етуі ұқсас болса да, ол ГКС сияқты жанама әсер бермейді. ЦсА-мен емдеу ремиссияға жеткеннен кейін, преднизолонды альтернирлеуші ем қабылдауына өткен сәттен бастайды. Препарат 4-6мг/кг/тәу. немесе 150мг/м²/тәуліктік мөлшерін 2-ге бөліп қабылданылады. Таңдалған мөлшердің жеткіліктілігі мен қауіпсіздігін қандағы ЦсА концентрациясы бойынша бағалап отыру керек. Оның терапиялық деңгейі препаратты таңертеңгі қабылдауға дейін 70-120 нг/мл (бұл тек ЦсА-ның микроэмульсиялық түрі үшін фармакокинетикасын зерттеу арқылы анықталған) немесе препаратты қабылдағаннан кейін екі сағаттан соң 700-1000 нг/мл шамасында болуы керек. ЦсА адекватты мөлшермен емдеу фонында НС ремиссиясы сақталған кезде, екі айдан кейін преднизолон дозасын толық тоқтатқанға дейін, біртіндеп азайтуды бастайды. ЦсА қабылдағанда жиі рецидив беретін немесе стероидтәуелді НС бар балалардың 50—80%-да преднизолон қабылдауды тоқтатып, ремиссияны ұстап тұруды қамтамасыз етеді, стериодты улану белгілері кері қайтумен бірге жүреді. Кейбір жағдайларда ЦсА-ның орнына басқа кальциневрин тежегіші – Такролимусты 0.1 мг/кг/тәу мөлшерде қолданылады. Кальциневрин тежегіштерімен емдеу мөлшерін біртіндеп азайта отырып, ұзақ уақыт бойы жүргізіледі. ЦсА-ң негізгі жанама әсері нефротоксикалық болып табылады, препараттың жоғары дозасын қолданғанда әкелуші шумақтық артериоланың спазмын шақыра отырып, ШФЖ төмендеуіне алып келеді. Осыған байланысты, бүйректің фильтрациялық қызметі сақталған жағдайда тағайындайды және креатинин деңгейін бақылап отырады. ШФЖ 30%-ға төмендегенде ЦсА мөлшері екі есеге азайтылады, 50%-ға төмендегенде препаратты тоқтатады. Емдеу ұзақтығы 2-3 жылдан асқанда, өзекшелік эпителийдің зақымдалуымен, интерстицийдің және артериолалар қабырғаларының склерозымен көрінетін циклоспориннің токсикалық белгілерін анықтау мақсатында бүйрек биопсиясын өткізген дұрыс. ЦсА басқа жанама әсерлері - АГ, гиперкалиемия, гипертрихоз, қызыл иектің гиперплазиясы, гиперлипидемия және гиперурикемия болуы мүмкін. Алайда, бұл жағдайлар, тек препараттың қандағы ұсынылған терапиялық концентрациясынан біршама артып кеткенде айқын көріне бастайды.

Науқастардың көпшілігінде ЦсА тоқтатқаннан кейін бірнеше апта, немесе тіпті бірнеше күннен кейін ақ рецидив береді, ол Цса-тәуелді НС деп жіктеледі. Бұндай жағдайда ЦсА-мен емдеуді жаңарту қажет, ал препарат мөлшерін мүмкіндігінше төмен деңгейде ұстап тұру үшін аз мөлшерде преднизолонды қосу қажет.

ЖРНС және СТНС емдеу үшін мофетил микофенолаты (ММФ) және т.б дәрілер зерттелуде. ММФ – Т- және В-лимфоциттердің клональды пролиферациясын қамтамасыз ететін негізгі ферменттердің бірі инозин-монофосфат дегидрогеназаның тежегіші. Препарат пероральді 20-30 мг/кг (1200 мг/м², 2000 мг/ тәу дейін) мөлшерде тағайындалады. Ауыр жанама әсерлерінің болмауы бұл препаратты ұзақ уақыт қолдануға мүмкіндік береді, бұл препаратты алкилдеуші агенттен тиімді ажыратады. Гастроинтестинальды бұзылыстар жиі байқалады. ММФ-пен ұзақ уақыт емдегенде стероидсыз ремиссияны ұстап тұруы жайында жекелеген мәліметтер бар. Сонымен қатар, микофенол қышқылының (МФҚ)препараттары қолданылады. ММФ пен МФҚ бірдей препарат, айырмашылығы – МФҚ-ң АІЖ-на жанама ісері аз.

Тағы басқа, қолданылатын препарат - ритуксимаб СD20-лимфоциттерге қарсы моноклональды антидене болып саналады. Ол препарат көктамырға 375 мг/м² мөлшерде 4 апта бойы күнделікті енгізеді.

НС кезіндегі емнің асқынуларының маңыздылығы зор. Преднизолонмен белсенді емдеу кезінде асқазан және он екі елі ішек жаралы асқынулардың алдын алу үшін протонды помпа ингибиторлары тағайындалады (омепразол және т.б). кальций тапшылығы мен остеопороздың алдын алу үшін D3 витамині тағайындалады. Ас тұзы шектеліп, АҚҚ үнемі бақыланады. Семіздіктің алдын алу үшін, көмірсуларды қабылдау шектеледі, қозғалыс белсенділігін ынталандырады. Стероидты диабет қаупін ескере отырып, глюкозурия мен гликемияны бақылап отырады. Жыл сайын офтальмологиялық қарау өткізіледі.

Стероидсезімтал НС болжамы, жалпы алғанда, рецидивтерді уақытында емдеп және аурулардың асқынулары мен оның емін бақылауға алған жағдайда қолайлы. Жылдар өткен сайын, НС бар балалардың көпшілігінде рецидивтер жиілігі азая түседі, кейіннен олар мүлдем тоқтап қалуы мүмкін. Сонымен қатар, ересек жаста да НС-ң қайталануы мүмкіндігін жоққа шығаруға болмайды. Адекватты емдеу жағдайында терминальды созылмалы бүйрек жетіспеушілігі өте сирек дамиды. Бұл екіншілік стероидрезистенттілік дамып, әдетте бұл минимальды өзгерістердің фокальды-сегментарлы гломерулосклерозға ауысуы салдарынан болуы мүмкін.