3.4.2 Тығыз депозиттер ауруы
С3-гломерулопатиялардың ең айқын мысалы МПГН тобынан шығарылған тығыз депозиттер ауруы (ТДА) болып табылады. Бұл – өте сирек кездесетін ауру. Патология негізінен балалық және жасөспірім шақта кездеседі және ол жынысқа тәуелді емес. С3-гломерулопатиялар – бұлар шумақтарда комплементтің тек қана С3 фракциясының шөгіп қалуымен (иммуноглобулиндерсіз), соның нәтижесінде комплемент жүйесінің реттелуінің бұзылыстарымен сипатталатын аурулар тобы.
Сәулелі микроскопияда пролиферацияның табылуы міндетті емес, қос контурдың қалыңдауы мен мезангиалдық интерпозицияның болуы жеткілікті. Ал ЭМ-көрінісі МПГН-ң І типінің ЭМ көрінісінен түбегейлі ерекшеленеді. ГБМ бойында бау тәріздес электронды-тығыз депозиттер көрінеді. ГБМ жуандап, орталық қабаты қараяды (тығыз пластинка). Аурудың барысында шумақтар склерозға ұшырайды. Өзекшелік-интерстицилік кеңістікте өзекшелердің атрофиясы, фиброз бен қабыну инфильтраттары табылуы мүмкін. Кейде тіпті экстракапиллярлық жартыайшықтар да кездесіп қалады.
12 сурет. Қыз бала А., 13 жаста, созылмалы нефритикалық синдром.
Тығыз депозиттер ауруы.
ГБМ-нің бойындағы СЗ комплементінен тұратын ауқымды электронды-тығыз депозиттер. Электронды микроскопия.
Патогенезі. ТДА комплемент жүйесінің реттелуінің бұзылыстарының салдарынан дамиды. Бұл кезде IgG аутоантиденесі болып табылатын нефриттік фактормен (НФ) белсенділігі реттелетін С3-конвертазаның белсенділігінің бұзылысынан С3-ң шамадан тыс белсенуі жүреді. НФ С3 конвертазада неоантигенмен байланысып, оны (С3-конвертазаны) Н факторының әсеріне резистентті етеді. Н факторы С3-конвертазаның бұзылуына себепкер болады. НФ-ң болуы және/немесе Н факторының тапшылығы (геннің мутациясы, антиденелердің болуы) балама жол бойынша комплементтің бақылаусыз белсенуіне әкеледі. Науқастардың көпшілігінде Н факторын кодтайтын геннің мутациясы болмауы да мүмкін, бірақ Н факторының концентрациясындағы болмашы ғана ауытқулар аурудың дамуына әкелуі мүмкін. Тығыз депозиттердің түзілуінің себептері әлі белгісіз. НФ ересектердің 55%-да, балалардың 80%-да анықталады. Егер де атипті гемолитикалық-уремиялық синдром (ГУС) Н факторының тапшылығы немесе оның қызметінің бұзылысы бар адамдарда байқалса, ТДА кезінде мұндай байланыс өте сирек орын алады. Кейбір зерттеулер ТДА-ң патогенезінде протеолитикалық бұзылыстардың нәтижесінде түзіліп, ГБМ-да шөгіп қалатын С3-ң метаболиттерінің рөл атқаруы мүмкін деген гипотезаны жоққа шығармайды. Алайда қазіргі кезде ГБМ-да тығыз депозиттердің түзілуіне С3 фрагменттерінің қатысы бар немесе жоқ екендігі белгісіз. Балама жол бойынша комплементтің бақылаусыз белсенуі бар науқастардың кейбірінде неге ТДА, ал басқаларында атипті ГУС немесе басқа гломерулярлық аурулар дамитындығы әлі күнге дейін түсініксіз.
Клиникасы. ТДА-ң дебютінің клиникасының МПГН-ң І типінің клиникасынан еш айырмашылығы болмайды. Аурудың жартысына жуығы жедел респираторлық инфекциядан немесе вакцинациядан кейін дамиды. Микрогематурия, протеинурия үнемі болады. Аурудың дебютінде НС 50% жағдайда кездесуі мүмкін, және оның болжамы қолайсыз. Науқастардың жартысына жуығында ауру 10 жылдың ішінде бүйректің терминалды жетіспеушілігіне дейін үдейді. Науқастардың 20%-да бастапқыда макрогематурия болады. Кейде ауру тез үдейтін ағыммен жүруі мүмкін, ал кейбір науқастарда ол бір мезет басылғандай болады, бірақ гипокомплементемия үнемі сақталады. Инфекция фонында ауру өршіп, ағымы ауырлайды. Бүйректен өзге, басқа мүшелердің комплемент-тәуелді зақымдалуы орын алады (көз, көкбауыр, май тіні). Көздің торлы қабығының базалды мембранасында немесе көкбауырдың синусоидтарында тығыз депозиттер түзіледі. Науқастарда жиі парциалды липодистрофия анықталып жатады.
Диагнозы. ТДА-ның бар екендігін НиС, НС, гематурия мен протеинурияға, қандағы С3 деңгейінің тұрақты төмендеуіне, комплемент жүйесінің реттелуінің бұзылыстарының экстрареналдық белгілеріне сүйене отырып болжауға болады. Әйткенмен, ТДА диагнозы – морфологиялық диагноз, яғни ол бүйрек биопсиясын және ЭМ көмегімен морфологиялық зерттеулер өткізуді қажет етеді. Диагноз гистологиялық тұрғыда дәлелденгеннен кейін ғана науқас пен оның жанұя мүшелерін Н факторының және т.б. белсенділігінің концентрациясын анықтау үшін тексереді.
Емі. Ең бастысы – нефропротективті ем. Н факторының тапшылығында оның орнын жаңа мұздатылған плазманы құю арқылы толтыру тиімді болуы мүмкін. НФ-ң болуы плазмаферез үшін көрсеткіш болып табылады. Иммуносупрессивті ем (ГКС, кальциневрин тежегіштері, ММФ) әдетте тиімсіз, тек ТДА экстракапиллярлы пролиферациямен және тез үдейтін ағыммен біріккенде тағайындалатын МП-мен пульсті санамағанда. Қазіргі кезде анти-CD20 антидененің (ритуксимаб) және анти-CD57 антидененің (экулизумаб) тиімділігі зерттеліп жатыр. Науқастардың көпшілігінде, соның ішінде балаларда 10 жыл ішінде бүйректің терминалды жетіспеушілігі дамиды. Бүйрек алмастырғаннан кейін 100% дерлік жағдайда ТДА бүйрек трансплантатында қайталанады.