3.4 Мембраналық-пролиферативті (мезангий-капиллярлық) гломерулонефрит

Мембраналық-пролиферативті ГН (МПГН) – жеке ауру түрінде де анықталады және түрлі патогенетикалық механизмдерімен жүретін әртекті патологиялық жағдайлардан болатын (иммундық кешендердің шөгуі, тромботикалық созылмалы микроангиопатия, трансплантатты қабылдамаудың созылмалы реакциясы және т.б.) гломерулярлық зақымдалулардың морфологиялық нұсқасы ретінде табылады: Гистологиялық көрінісі гломерулалық гиперцеллюлярлықпен, мезангиалдық матрикстің кеңеюімен, капилляр қабырғасының қалыңдауымен сипатталады.

МПГН-ң патогенезі науқастардың басым көпшілігінде гипокомплементемия болуына байланысты созылмалы гломерулонефриттің басқа нұсқаларынан бастапқыдан-ақ ерекшеленеді.

МПГН-ң біріншілік (идиопатиялық) және екіншілік түрлерін ажыратады. Ертеректе біріншілік МПГН 3 типке бөлінген. Қазіргі кезде МПГН-ге оның І типін – субэндотелиалды депозиттерді жатқызады. Патогенездеріндегі, гистологиялық өзгерістердің сипатындағы, ағымдарындағы және болжамдарындағы (соның ішінде бүйрек трансплантациясынан кейінгі) айырмашылықтарға байланысты тығыз депозит ауруын (ТДА) (бұрындары МПГН-ң ІІ типі) МПГН тобынан шығарып, оны С3-гломерулопатиялар (ИГ депозиттерінсіз) тобына жатқызды. III тип морфологиялық көрінісі жағынан, әсіресе клиникалық ағымы мен болжамы жағынан МПГН І типтен айырмашылығы болмағандықтан, ол әдейі бөлінбейді, яғни І типпен біріктірілді.

Эпидемиологиясы. Бұрын МПГН жиі кездесетін, бірақ жұқпалы аурулардың алдын алу және емдеу шараларының ойдағыдай жүргізілуінің арқасында соңғы он жылдықта Еуропа мен Солтүстік Американың дамыған елдерінде МПГН-мен негізінен балалар мен жасөспірімдер ауырады. Жиі МПГН I кездеседі. ТДА сирек кездесетін ауру, ол біріншілік МПГН-ң тек 5%-ын құрайды. МПГН I сияқты ол да балалар мен жасөспірімдерге тән.

3.4.1 Мпгн-ң I типі

Патогенезі. МПГН-ң I типі немесе енді жай МПГН айналымдағы иммундық кешендердің ГБМ-ның субэндотелиалды кеңістігі мен мезангийде шөгіп қалуы нәтижесінде дамиды, осының нәтижесінде комплемент классикалық жолмен белсенеді. Гипокомплементемия тән. Бұл үдерістер мезангиалдық жасушалардың пролиферациясына және мезангиалдық матрикстің кеңеюіне әкеледі. Мезангиалдық жасушалар цитоплазмалық өсінділер түзеді, бұл өсінділер эндотелиалдық жасушалардың астымен өтеді және ГБМ үшін IV типті коллагеннен тұратын материал өндіреді (мезангий сияқты). Осылайша, шумақтың капиллярлық қабырғасы үш қабаттыдан бес қабаттыға ауысады, олар: 1) эндотелиалдық жасуша, 2) жаңа түзілген ГБМ,

3) мезангиалдық жасушаның цитоплазмасы, 4) депозиттері бар алғашқы ГБМ, 5) подоциттер. Шумақтар көп жасушалы, бөлшектік түрге енеді, капиллярлық ілмектердің саңылауы тарылады. Бұл үдерістің сипаты – диффузды.

А Б

11 сурет. Мембраналық-пролиферативті гломерулонефриттің І типі. 13 жастағы қыз бала М., нефротикалық+нефритикалық синдром.

A. Мезангиалдық жасушалардың пролиферациясы, мезангиалдық матрикстің ұлғаюы, капилляр саңылауларындағы мононуклеарлар мен нейтрофилдердің іркілісі есебінен шумақтардың бөлшектік түрге енуі. Сәулелі микроскоп PAS х 100.

Б. ЭМ-да капилляр саңылауынан бастап оның қабырғасының бес деңгейін ажыратуға болады: 1) эндотелиалдық жасуша, 2) жаңа түзілген ГБМ, 3) мезангиалдық жасушаның цитоплазмасы, 4) субэндотелиалдық депозиттері бар алғашқы ГБМ, 5) подоциттер. Капилляр саңылауындағы мононуклеарлардың іркілісі. Электронды микроскопия.

Джонс бойынша бояғанда қосарланған базалдық мембрана «трамвай жолының» бейнесін көрсетеді.

ИФ зерттеуде капилляр қабырғасының шеттерінде IgG, C3, сирек IgM-ң түйіршікті жарқырауы анықталады. МПГН-ге сонымен қатар өзекшелер мен интерстицийдің зақымдалуы тән. Полиморфты-ядролы лейкоциттері (ПЯЛ), мононуклеарлары және макрофагтары бар қабыну инфильтрациясы байқалады.

Ересектерде жиі созылмалы вирусты гепатит В, С, бактериалды эндокардит, Шегрен синдромы, созылмалы лимфолейкоз, α1-антитрипсин жетіспеушілігі, шунт нефрит сияқты ауруларда екіншілік дамиды. Ересектерде МПГН-ң табылуы созылмалы антигенемияны анықтауды талап етеді. С вирусты гепатиті орын алған жағдайда криоглобулинемиялық ГН дамуы мүмкін, ол морфологиялық жағынан капиллярлық тромбтардың (криоглобулиндер мен иммуноглобулиндер), артерииттің болуымен сипатталады. ЭМ-да капилляр ішіндегі депозиттер мен массалар түтікшелер немесе тактоидты өзгерістер түрінде топталған сипатта болады. ИФ зерттеуде IgM, C3, IgG тек капилляр ілмектерінің шеттерінде ғана емес, сондай-ақ капилляр қуысында да жарқырайды.

Клиникасы. МПГН нефриттік синдроммен, нефротикалық синдроммен және олардың бірігуімен көрінеді. Аурудың басында науқастардың үштен бірінде АГ мен бүйрек жеткіліксіздігі орын алады. Бұл кезде оны жедел постинфекциялық гломерулонефриттен (ЖПИГН) ажырату қиынға соғады. Бірақ ЖПИГН-ге алғашқы аптаның ішінде-ақ НиС-ң негізгі белгілерінің жойылып, ағымының жеңілдеуі тән. МПГН-ң I типінде симптомдар тұрақты сақталады немесе олардың ауырлығы артады. Ауруда спонтанды ремиссия болмайды, оның ағымы созылмалы болып, 5-10 жыл ішінде ол бүйректің терминалды жетіспеушілігіне дейін үдейді.

Емі. МПГН-ң емге көнуі қиын. Алайда, идиопатиялық МПГН-ң І типінде иммуносупрессивті ем аурудың үдеуін бәсеңдетуге септігін тигізеді. Балалар мен жасөспірімдерде ұзақ уақытқа ПЗ 60 мг/м2 мөлшерінде альтернирлеуші курспен тағайындалып, артынан оның мөлшерін біртіндеп төмендете отырып, барынша ұзақ мерзімді ем жүргізіледі (5 жылға дейін). Кей жағдайларда ем үстінде протеинурия деңгейі төмендеп, бүйрек қызметі жақсарады. НС-мен жүретін МПГН кезінде және ШФЖ үдемелі төмендеген жағдайда ересектер мен балаларға индукциялық ем ретінде циклофосфамидті немесе ММФ-ын ГКС-ң аз мөлшерімен біріктіріп альтернирлеуші режимде немесе күн сайын тағайындайды (KDIGO, 2012). Басқа таңдау препараттары ретінде ритуксимаб немесе кальциневрин тежегіштері (тиімсіздеу, себебі АГ-ны күшейтеді және бүйрек қызметін тезірек төмендетеді) қолданылады. Көптеген науқастарға сүйемелдеуші ем тағайындалады (симптоматикалық, зәр айдайтын, антигипертензивті, нефропротективті).

Инфекциялардың (В және С вирусты гепатиті), жүйелі аурулардың (криоглобулинемия, ЖҚЖ және т.б.) және қатерлі ісік ауруларының фонында дамыған екіншілік МПГН-ң гистологиялық өзгерістері идиопатиялық нұсқадан аса ерекшеленбейді. Ем жоспарына жоғарыда көрсетілген сүйемелдеуші емнің түрлері міндетті түрде кіреді және соған қоса МПГН-ң дамуына әкелген басты фактордың емі жүргізіледі. С вирусты гепатиті болған жағдайда вирусқа қарсы біріктірілген ем қолданылады. Бұл кезде БСА-ң сатысын және науқастардың дәрі-дәрмектерді көтере алушылығын ескерген жөн. Аралас криоглобулинемиямен, нефротикалық деңгейдегі протеинуриямен және ШФЖ төмендеген науқастарға вирусқа қарсы емді плазмаферезбен, ритуксимабпен немесе циклофосфамидпен қосып, оларды ГКС-ң пульсімен біріктіре отырып ем жүргізу ұсынылады (KDIGO, 2012).

Клиникалық жағдай №2. М., 13 жастағы қыз бала, биопсияға дейінгі уақытта 1,5 жылдан бері ауырады, ауру тексерілу кезінде күтпеген жерден анықталды – протеинурия, ЭТЖ жоғарлауы, кейіннен бірнеше айдан кейін ісінулер пайда болып, АҚҚ 150/80, макрогематурия байқалды. Тексеру кезінде: ЭТЖ 46 мл/сағ, протеинурия 3,3 г/тәу, креатинин 110 мкмоль/л, несеп нәрі 13,4 ммоль/л. 6 апта 60мг/тәу преднизолон қабылдады, бұл кезде протеинурия 1 г/тәу дейін төмендеді. Диагностикалық бүйрек биопсиясы өткізілді.

Сәулелі микроскопта: 20 шумақ, барлығының өлшемдері ұлғайған, лобулярлы (11 сурет). Мезангиоциттердің, эндотелиоциттердің пролиферациясына және шумақ ілмектерінде лейкоциттердің іркілісіне байланысты гипержасушалылық байқалады. Капиллярлар ілмектерінің қабырғасы біршама қалыңдаған. өзекшелерде диффузды дегенеративті өзгерістер. Интерстицийдің мононуклеарлармен жеңіл фокалді инфильтрациясы. Артериялар мен артериолалар өзгермеген. Иммунофлюоресцентті микроскопта шумақтың капиллярлы ілмектеріның бойында және мезангийде IgG мен C3-ң айқын (+++) жарықтануы байқалады. Электрондымикроскоптық зерттеуде көптеген мезангиалдық, субэндотелиалдық және аздаған интрамембраноздық иммунды кешенді типтес депозиттер анықталды. Көптеген субэндотелиалды депозиттер шешілу сатысында. Капиллярлар ілмектерінің көптеген аймақтарында жаңа базальді мембрананың қалыптасуы және мезангийдің интерпозициясы байқалады. (9 сурет). Мезангиалді матрикстің біршама ұлғаюы және мезангиоциттердің пролиферациясы анықталды. Капиллярлар ілмектерінде лимфоциттер мен сегментті ядролық лейкоциттердің саны көп.

Морфологиялық қорытынды: 1 типті мембранопролиферативті гломерулонефрит.

Клиникалық-морфологиялық диагноз: Стероид-резистентті нефротикалық синдром гематуриямен және артериялық гипертензиямен, 1 типті мембранопролиферативті гломерулонефритпен, белсенді фазасы. Бала ААФ тежегіштерімен қоса преднизолонның альтернирлеуші ем курсына (40 мг/м2/48сағ) өткізілді, емдеу фонында 3,5 жыл ішінде қызда 1-1,5г/тәу персистирлеуші протеинурияға қарамастан, ШФЖ қалыпты – 101 мл/мин.

Бұл клиникалық жағдай 1 типті мембранопролиферативті ГН кезінде преднизолонның альтернирлеуші режимде аз дозасын ААФ тежегіштерімен бірге ұзақ уақыт бойы емдеудің тиімділігін көрсетеді. Кейіннен НС-ның синдромның өршуі кезінде ЦсА, ЦФ, ММФ қабылдаған, бірақ тұрақты әсері болмаған. Ауру басталғаннан 8 жылдан кейін БСА-ның терминальді сатысының дамуына байланысты алдын ала (диализсіз) бүйрек трансплантациясы жасалынды.