3.2.3. Туа біткен және инфантильді нефротикалық синдром

Жанұялық (генетикалық) нефротикалық синдром рецессивті сипаттағы генді мутациялардың болуымен байланысты. Әдеттегідей, бұл мутациялар подоциттердің кіші өсінділері арасындағы саңылаулы диафрагманы құрайтын белоктардың биосинтезі мен экспрессиясының бұзылысына әкеліп, аяқшалардың еруі мен бұзылысы дамиды. NPHSI (туа біткен нефротикалық синдромның финдік типі – нефрин синтезінің бұзылысы) және NPHS2 (жанұялық аутосомды-рецессивті стероидрезистентті нефротикалық синдром — подоцин синтезінің бұзылысы) гендерінің мутациясы көбірек зерттелген.

WT-1 геннің мутациясы нефротикалық синдромға (НС) әкелетін мутация түрлерінің бірі болып табылады.

Туа біткен НС-ның финдік типі — шығу типі аутосомды-рецессивті ауру болып табылады, ол фин тұрғындарында жете сипатталған. Мұнда 19-шы хромосомада орналасқан нефрин генінің мутациясының екі түрі —fin-major және fin-minor болады. Бұл аурудың басқа ұлт өкілдерінде кездесу жайында көптеген жазбалар бар, алайда финдік емес тұрғындардағы ауруға спонтанды дамитын басқа 60-тан аса мутациялар жауапты.

Клиникасы. НС-ның финдік типімен туылған балада плацента салмағының біршама ұлғаюы бірден көңіл аудартады. Жүктілік кезеңінде ана қанында а-фетопротеин деңгейінің жоғарылауын байқауға болады. Нефротикалық синдромның барлық белгілері туылғанда немесе туылғаннан кейін алғашқы күндері байқала бастайды. Бұл ауру орташа есеппен 3-4 жасқа дейін бүйрек қызметі үдемелі түрде төмендеп, кейіннен терминальді БСЖ-не алып келуімен сипаталады. Морфологиялық өзгерістеріне - өзекшелердің түгел кеңеюі тән. Шумақтар өзгермеген немесе кейіннен склерозға айналатын мезангиальді құрылымның аздап тығыздалуы көрінеді. Иммунофлюоресцентті зерттеу аз ақпарат береді, электронды микроскопияда подоциттердің кіші аяқшаларының диффузды тегістелуі көрінеді.

Туа біткен НС-ның финдік типінің диагностикасы клиникалық мәліметтеріне, жанұялық анамнезіне және белгілі гендік мутация анықталуына негізделген. Бүйрек биопсиясы бала 2-3 айлық болған кезінде жүргізіледі. Ерте кезеңде тән өзгерістер айқын болмауы мүмкін. Туа біткен сифилис және ЦМВ-инфекциясы туа біткен немесе инфантильді НС-ның себебі болуы мүмкін, сондықтан оларды жоққа шығару қажет.

Емі. Несеппен көптеп белок жоғалтатындықтан, үнемі белоктың орнын толтыру мақсатында 20% альбумин ерітіндісі инфузиямен жолымен енгізіледі және жоғары белоктық емдәм тағайындалады. Ісінулерді емдеу үшін фуросемид қолданылады. Ауыр жағдайларда бір жақты нефрэктомия немесе көп мөлшерде индометацин мен ААФ ингибиторларын тағайындау арқылы фармакологиялық нефрэктомия жасалынады. Ауру үдеген кезде қосарланған антигипертензивті ем (ААФи, кальций антагонистері) және диализ қажет болуы мүмкін.

Үнемі белокты жоғалтуға байланысты белоктық-энергетикалық жеткіліксіздік пайда болып, инфекцияның даму қаупі жоғарылайды. Бала жасы 6 айдан асқанда екі жақты нефрэктомия жасап, бүйрек трансплантациясына дейін диализді терапия өткізіледі.

Трансплантациядан кейін аурудың қайта оралуы болмайды, бірақ реципиент ағзасында нефринге антидененің түзілуі нәтижесінде аутоиммунды нефрит дамуы мүмкін.

Жанұялық стероид-резистентті НС NPHS2 подоцин генінің бұзылысына байланысты, ол 1-хромасомада орналасқан. Жанұялық стероидрезистентті НС-ның дамуына әкелетін геннің 30-дан аса мутациялары белгілі. Кейбір мутациялар балада 1 жасқа дейін НС-мен көрінеді, ал басқалары жасөспірім немесе ересек кезеңде НС тудырады. Подоциннің мутациясына байланысты НС-ға ФСГС дамуы тән болса да, аурудың алғашқы сатысында шумақтарда минималды өзгерістер байқалуы мүмкін, ИГ-де, комплемент те ИФМ-да көрінбейді.

NPHS2 мутациясы бар науқастарда иммуносупрессивті терапия қолданылмайды. ААФи мен AT II рецепторларының тежегіштері ең тиімді деп есептеледі. Трансплантацияланған бүйрекке аурудың қайта оралуы сирек кездеседі. Бұл кезде подоцинге антиденені анықтамаса да циклофосфамид, стероидтар және плазмаферез қолдану нәтижелі болады. Аутосомды-рецессивті НС бар жанұяларда медико-генетикалық кеңес қажет.

WT-1 генінің мутациясы, Denys—Drash синдромының себебі болуы мүмкін, бұл кезде НС ерте басталады және тез үдейді. Ауру ерлер псевдогермафродитизмімен және Вильмс ісігімен жиі бірге жүреді, дегенмен синдромның толық емес түрлері дамуы да мүмкін. Denys-Drash синдромының морфологиялық негізіне диффузды мезангиальді склероз жатады. Морфологиялық ерекшеліктерін ескере отырып, дифференциалды диагнозды туа біткен ЦМВ-инфекциясы фонындағы диффузды мезангиальді склерозбен жүргізеді. Иммуносупрессивті терапия көрсетілмеген, алмастырылған бүйректе аурудың қайта оралуы болмайды. (А.Н.Цыгин, 2010 ж.)

WT1 генінің мутациясына байланысты дамитын тағы бір патология - Fraiser синдромы, бірақ мұнда НС дебюті кеш байқалады және айтарлықтай тез үдемейді. Бұл ауруда да НС ерлер псевдогермафродитизмімен бірге жүруі тән. Бүйректегі морфологиялық өзгеріс - стероидтар мен иммунодепрессанттарға резистентті ФСГС. Науқастарға гонадэктомия және әйел фенотиптік белгілерін қалыптастыруымен пластика жасалынады.

НС әртүрлі генетикалық аурулардың симптом кешенінің құрама бөлігі болуы мүмкін. Оларға НС және терминальды БСЖ дамитын ОЖЖ, қаңқа немесе көз бұзылыстарымен бірге жүретін, әртүрлі синдромдар жатады (Charcot-Marie-Tooth, Schimke, Galloway-Mowat, Pierson и др) (А.М Цыгин,2010).

Жанұялық НС-мы жерорта теңіздік қызбамен ауыратын науқастардағы бүйрек амилоидозымен немесе басқа генетикалық амилоидоздың түрлерімен байланысты болуы мүмкін. 19-шы хромасомада орналасатын а-актинин подоцит ақуызы мутациясына байланысты аутосомды-доминантты НС-мы бар 30-ға жуық жанұя туралы мәлімет бар. Ауру 30-40 жас аралығында көрініп, әрі қарай үдейді. Бүгінгі таңда 90-ға жуық әртүрлі подоцит белоктары белгілі, сондықтан да НС-ның жанұялық көріністерінің дамуына жауап беретін жаңа мутация түрлері ашылу мүмкіндігін жоққа шығаруға болмайды.

Сонымен, егер НС 1 жасқа дейінгі балаларда дамыса, подоциттер гендерінің мутациясының болу мүмкіндігі 80%-ға тең. НС-ның генетикалық және синдромалды себептері иммуносупрессивті терапияның резистенттілігін анықтайды. Мұндай науқастарға альбумин инфузиясы, протеинурияны төмендету үшін ААФи, ҚҚСЕЗ тағайындалады. Ауыр протеинурия болғанда, түбінде ең қолайлы ем - бүйрек трансплантациясы болып табылады.