Альпорт синдромының х-байланысқан түрі.

Клиникалық симптомдары. Ең жиі кездесетін, әйелдерге қарағанда, еркектерде ауыр ағыммен сипатталатын, еркектер арқылы берілмейтін түрі. Гематурияның болуы – ең қажетті диагностикалық белгі. Протеинурия біртіндеп үдей отырып, нефротикалық синдромға әкеліп соқтыруы мүмкін. Еркектерде бүйрек ауруының терминальді сатысына дейін дамиды. АС-ның екі түрі белгілі — ювенильді, бұл кезде тБСЖ 20 жасқа қарай дамиды, ал егде жастағы түрі вариабельді ағыммен және тБCЖ 40жасқа қарай дамуымен сипатталады. Гетерозиготалы әйелдерде гематурия егде жаста ғана пайда болады. Ал 10%-дан аз әйелдерде (тасымалдаушыларда), ол мүлдем болмайды. Гетерозиготалық әйелдердің көбінде ешқашан тСБЖ дамымайды. 40 жасқа дейінгі әйелдерде тБCЖ даму қаупі 10—12% (ал еркектерде 90%), оның жиілігі тек 60 жастан асқаннан кейін ғана өседі. Екіжақты нейросенсорлы кереңдік те, көбінесе ер адамдарда және кейбірде ғана әйелдерде үдемелі түрде жүреді. Көру мүшесінің өзгерістері, алдыңғы лентиконус не перимакулярлы дақтар науқастардың 1/3-інде кездеседі. АС бар отбасындағы әйелдерде диффузды эзофагеальді лейомиоматоз кездесуі мүмкін, сонымен қоса, трахеобронхиальді ағашының, генитальді жолының өзгерістері, кейде туа біткен катаракта да кездесуі мүмкін.

Молекулярлы генетика COL4A5 геніндегі мутациялардың ерекшеліктерін анықтауға мүмкіндік берді. Олар аурудың клиникалық көріністерімен, ағымы мен болжамындағы айырмашылықтармен байланысты.

Аутосомды-рецессивті Альпорт синдромы.

Альпорт синдромы Еуропаның науқас отбастарының 15% -да аутосомды-рецессивті жолмен тұқым қуалайды. Тұқым қуалаушылықтың бұл түрі көбінесе қандас - туыстас некелер көп кездесетін елдерде басым. Бұл кезде де Х-байланысқан АС-на сай келетін клиникалық симптомдар мен ультрақұрылымдық өзгерістерді көреміз. Алайда кейбір белгілер рецессивті тұқым қуалауға да сай келеді: туыстас некелер, әйел адамдарда аурудың ауыр ағымда өтуі, ата-анасында ауыр аурудың жоқтығы, ауру ер адамның әкесінде микрогематурияның болуы және иммуногистохимиялық белгілер. Көбінесе тСБЖ тез және ерте дамиды, міндетті түрде есту қабілеті зақымдалады, бірақ көру қабілеті сирек зақымдалады. Гетерозиготтардың кейбіреулері симптомсыз болады, ал кейбіреулерінде тұрақты не анда-санда кездесетін микрогематурия болады.

Аутосомды-доминантты Альпорт синдромы

Аутосомды-доминантты тұқым қуалаушылық еркек арқылы берілумен сирек кездеседі. Клиникалық фенотип еркектер мен әйелдерге бірдей. Ағымы, Х-байланысқан түрге қарағанда, жеңілірек, кеш және тұрақсыз үдеумен ,тБСЖ дамуымен, естудің жоғалуымен сипатталады. COL4A3 не COL4A4 гендерінің гетерозиготалы мутациялары тек кейбір отбастарында ғана анықталды.

Қатерсіз жанұялық гематурия. Жұқа базальді мембрана ауруы.

Қатерсіз жанұялық гематурия (ҚЖГ) ауруында көбінесе жекеленген гематурия, оның ішінде, микрогематурия ғана кездеседі. Бүйрек жетіспеушілігіне дейін ауру өршімейді. Сәулелі микроскопияда бүйрек тіні қалыпты, ал электронды микроскопия кезінде ГБМ-ның фокальді немесе диффузды жұқаруын көруге болады. ҚЖГ аутосомды-доминантты жолмен беріледі, және де COL4A3 не COL4A4 гендерінің гетерозиготалы мутациялары тек кейбір отбастарында ғана кездесті, демек, бұл отбастарындағы ауыр емес «бұзылыс» АС–ның аутосомды-рецессивті гетерозиготты белгісі. Бұл жаңалық COL4A3 не COL4A4 гендеріндегі мутацияға байланысты, фенотиптердің кең спектрін ашады - жекеленген гематуриядан бастап тСБЖ-не дейін. Тәжірибе тұрғысынан қарағанда, егер кіші жастағы кездейсоқ гематуриясы бар балаларда, ГБМ-ның диффузды жұқаруы анықталса, анық диагноз қою қиынға түседі. Бұндай жағдайда альтернативті жол бар - ол IV типті коллаген талшықтарының экспрессиясын анықтау мақсатында жасалынатын тері биопсиясы.

17 сурет. ГБМ-ның тұқым қуалайтын аурулары. Электрондық микроскопия.

А. ГБМ қалыпты. Үшқабаттық құрылымы анық көрсетілген.

В. Жұқа базальды мембрана ауруы. ГБМ құрылымы сақталған, қалыптымен салыстырғанда бірден бір өзгерісі, оның 2 немесе одан да көп есе жұқаруы;

С. Тұқым қуалаушы нефрит (Альпорт синдромы). Ішкі және сыртқы анық емес контурлармен ГБМ-ның қалыңдауы және ажырауы, қалыпты ГБМ құрылымының болмауы.

(Артур Коэннің рұқсатымен).

Альпорт синдромының диагностикасы мен емі. АС-ның диагностикасын және тұқым қуалаушылықтың берілу жолын анықтау - науқасты және оның отбасын терапиялық тұрғыдан жүргізу үшін, болжам жасау үшін, медикалық-генетикалық кеңес беру үшін өте маңызды. Егер гематурия кереңдікпен немесе соқырлықпен бірге жүрсе, егер тұқым қуалаушылық белгісі айқын болса, ол әрине, жеңіл шешіледі. Алайда, әрбір кездейсоқ анықталған гематурия, отбасының басқа да мүшелерін тексеруді қажет етеді. Егер гематурия ерте басталса, нейросенсорлы кереңдік, лентиконус немесе макулопатия анықталса, онда АС туралы ойлауға болады, алайда тұқым қуалау белгісін де анықтау абзал. COL4A5, COL4A3 немесе COL4A4 гендерінің мутацияларының анықталуы – аурудың диагностикасында шешуші рөл атқарады, дегенмен, молекулярлы анализ - қымбат және ұзақ уақытты қажет ететін шара, себебі IV типті коллаген өте ірі көлемді болады және де мутациялардың көптігі белгілі қиындықтар туғызады.

АС-ын жұқа базальді мембраналар ауруынан (ЖБМА) ажырату керек. Ол үшін отбасылық анамнезді жақсылап жинау керек: егер отбасында 35 жастан асқан, гематуриясы бар, бүйрек функциялары сақталған еркек адам болса, онда ЖБМА диагнозын қоюға болады.

Алайда, егер кереңдік анықталмаса, диагноз қою қиындау болады, себебі: егер де бүйрек биопсиясын 6 жасқа дейін ерте жасаса, АС-ына сай келетін ешқандай белгілерді көрмейміз, себебі олар кейін дамиды, электронды микроскопия да барлық жерде қолжетімді емес. Бұл жағдайда бүйрек тінінде немесе теріде IV типті коллагеннің әртүрлі талшықтарының экспрессиясын анықтау мақсатында иммуногистохимиялық әдісті енгізген жөн.

Егер де кездейсоқ гематурия протеинуриямен бірге кездессе, оған қоса экстраренальді көріністер болмаса, онда басқа гематуриялық гломерулопатиялардан ажырату үшін бүйрек биопсиясын өткізу қажет. Х-байланысқан АС-ы бар ер адамдарда және аутосомды-рецессивті АС-ы бар барлық науқастарда бүйрек ауруы терминальді сатыға дейін міндетті түрде дамиды. Өкінішке орай, қазіргі таңда арнайы емі жоқ. Негізгі ем – протеинурияны азайту мақсатымен ренин- ангиотензин жүйесін бәсеңдету. Бүйрек трансплантациясы жақсы нәтиже көрсетуі мүмкін, бірақ АС-ы бар науқастардың 2,5%-да анти-ГБМ гломерулонефрит дамиды, ал ол трансплантатты жоғалтуға әкеліп соқтырады.