3.5 Тез үдемелі гн (түгн)

ТҮГН – ГН белгілері бар науқаста бірнеше күн/апта ішінде креатинин деңгейінің үдемелі артып, бүйрек қызметінің күрт төмендеуі кезінде қолданылатын клиникалық термин. ТҮГН жедел диагностика мен ем шараларын талап ететін шұғыл жағдай болып табылады. ТҮГН-ң морфологиялық нұсқасы – экстракапиллярлық ГН (ЭКГН).

Патогенезі мен морфологиясы. ТҮГН-ң өзіне тән морфологиялық белгісі - шумақтардың 50%-нан астамында жартыайшықтардың болуы. ЭКГН кезінде капилляр ілмектерінің барлық қабаттары – эндотелий, ГБМ, подоциттер некрозға ұшырайды. Бұл қанның (фибрин бар) Боумен қапшығына шығуына әкеледі. Бұған жауап ретінде қапшықтың париеталдық эпителийінің жасушаларының реактивті пролиферациясы жүреді. Пролиферацияға ұшыраған эпителий жасушалары, макрофагтар мен фибрин жартыайшықтарды түзеді, бұл жартыайшықтар бастапқыда жасушалы болып, егер де ем жүргізілмесе олар фиброздыға ауысады, сөйтіп зақымдалған шумақтарда сүзгі үдерісі тоқтайды.

13 сурет. Экстракапиллярлы гломерулонефрит. Капилляр қабырғасындағы көптеген тесіктер, осы тесіктер арқылы қан зәр кеңістігіне шығады. Электронды микроскопия (Bonsib Kidney International 33:966, 1988).

А В

14 сурет. 30 жастағы ер адам, тез үдемелі нефритикалы синдром. Экстракапиллярлы гломерулонефрит. Иммунды кешенді ЭКГН (ұзақ уақыт бойы иерсиниозды + листериозды инфекцияның фонында). Жарты айшықтар қара түсті жұлдызшалармен белгіленген.

А. Фиброздың басталуымен жасушалық жарты айшықтар. Массон бойынша Трихром х200;

В. Оң жақтағы шумақта фиброзды жарты айшықтар, капилляр ілмектерінің коллапсы көрінеді. Сол жақтағы шумақ мембраналық-пролиферативті гломерулонефриттің көрінісіне ұқсас (сонымен бірге инфекциямен байланысты). Сәулелік микроскопия, Массон бойынша Трихром х100.

ЭКГН-ң иммундық-патогенетикалық түрлері. ЭКГН-ң даму себептері біріншілік және екіншілік түрлі ГН-тер болуы мүмкін. Бүйрек биоптатын иммунофлюоресценттік зерттеудің нәтижесіне сүйеніп зақымдалудың жетекші механизміне байланысты ЭКГН-ң 3 типін ажыратады.

1) Анти-ГБМ ЭКГН, ГБМ бойында IgG-ң сызықтық (түгел) депозиттердің, кейде С3-ң болуы тән (Гудпасчер ауруы); шамамен ЭКГН-нің 15% құрайды (15А сурет).

2) Иммундық-кешенді ЭКГН, бұған түйіршікті депозиттер тән, ағымы ауыр иммундық-кешенді ГН кезінде байқалады (25%) (15В сурет);

3) Аз иммунды (пауцииммунды) ЭКГН, депозиттердің болмауымен сипатталады, АНЦА-бірлескен васкулиттерде болады (60%).

Аз иммунды ЭКГН егде жаста жиірек, ал иммундық кешенді ЭКГН – жастарда кездеседі (15 С сурет).

А В С

15 сурет. Экстракапиллярлы ГН-тің иммунды патогенездік түрлері, ИФ микроскопия х200. (Jennette JC, Falk RJ AJKD, 1994).

А. Анти-ГБМ (Гудпасчер ауруы). Шумақ капиллярлар қабырғаларының бойындағы IgG-ң сызықтық жарқырауы;

В. Иммунды кешенді ЭКГН. Иммуноглобулиндер мен С3-ң гранулярлы жарқырауы;

С. Аз иммунды ЭГКН. Жарқыраудың болмауы.

Клиникасы мен диагностикасы. ТҮГН не жедел НиС-мен, немесе тек протеинуриямен және гематуриямен, я болмаса НС мен НиС-ң бірігуімен көрінуі мүмкін. Бірақ барлық кезде де ТҮГН-ң ортақ белгісі – қандағы креатинин мен несеп нәрі деңгейлерінің жоғарылауы. ТҮГН диагнозы клиникалық болса, ал ЭКГН – морфологиялық. ЭКГН-ң типіне, негізгі ауруға байланысты клиникалық ерекшеліктер орын алуы мүмкін.

Анти-ГБМ ТҮГН антиденелердің ГБМ-ға зақымдаушы әсер етуіне байланысты дамиды. Гудпасчер синдромы осының мысалы бола алады, бұл кезде ГБМ-ға, сондай-ақ өкпе альвеоласының базальды мембранасына антиденелер түзіледі. Қан сарысуында антиденелердің жоғары титрі анықталады, оларды емдеу барысында және бүйрек алмастырар алдында бақылап отыру керек.

Иммундық-кешенді ТҮГН біріншілік (IgA-НП, МПГН, ЖПИГН) және жүйелі аурулар фонындағы екіншілік (ШГН, люпус-нефрит, аралас криоглобулинемия) ГН-де дамиды. Сәйкесінше ЖҚЖ-ң, криоглобулинемияның және басқа жүйелі аурулардың серологиялық маркерлері анықталады.

Аз иммунды ТҮГН жүйелі васкулиттерде, гранулематозды полиангиитте (бұрында Вегенер гранулематозы деп аталған), микроскопиялық полиангиитте және т.б. бар науқастарда дамиды. ТҮГН-ң негізгі себебін анықтау үшін нейтрофилдердің лизосомалды ферменттеріне қарсы өндірілген антиденелердің екі түрін анықтап алу өте маңызды: миелопероксидазаға антиденелер нейтрофилдер перинуклеарлық боялғанда анықталса (p-АNCA), ал протеиназа-3-ке антиденелер нейтрофилдердің цитоплазмасы боялғанда анықталады (c- АNCA).

Емі. ТҮГН-ң емі тап осындай клиникалық синдром анықтала салысымен тез арада басталуы тиіс, бірнеше күнге немесе одан көп уақытқа емнің кідіруі бүйрек қызметінің күрт нашарлауына және өмірге қауіп төндіретін жағдайға әкелуі мүмкін. Морфологиялық диагноз тек жартыайшықты шумақтардың пайызын анықтау үшін ғана емес, сонымен қатар негізгі ауру мен ТҮГН-ң иммундық-патологиялық типін анықтау үшін қажет. Ажырату диагностикасы үшін шұғыл түрде қан сарысуын анти-ГБМ антиденелерге, АNCA, анти дс-ДНҚ антиденелерге және басқа да маркерлерге зерттеу қажет. Бірақ емдеуді диагностикалық зерттеулердің (серологиялық және морфологиялық) нәтижелерін күтпей бастау қажет. ТҮГН шұғыл жағдай болғандықтан әрі дұрыс ем жүргізілген жағдайда қайтымды болып саналатындықтан, ИСЕ бүйрек биопсиясын жасамай тұрып-ақ және морфологиялық зерттеудің қорытындысын күтпей-ақ басталуы тиіс.

Этиологиясына байланыссыз ТҮГН-ң барлық типінде тез арада метилпреднизолонның пульстерімен (20-30 мг/кг/тәул. венаға) емді бастау керек. Сондай-ақ венаға айына 1 рет 3-6 ай бойы циклофосфамид (400-800 мг/м2) енгізіледі, әсіресе васкулиті бар және АNCA анықталған науқастарға. Тиімділігінің жақсы екендігі дәлелденгеніне байланысты, ЭКГН-ң 1 және 3 типтерінде ГКС пен ЦФ-ң агрессивті пульстері қолданылады, ол сондай-ақ 2 типінде, яғни идиопатиялық ТҮГН-де (IgA-НП, МПГН) де қолданылады. Ал ЦФ ЖҚЖ мен криоглобулинемия салдарынан дамыған ТҮГН-де сөзсіз тағайындалады. Анти-ГБМ ТҮГН кезінде (1 тип) антиденелерді шығару үшін міндетті түрде күн сайын қарқынды плазмаферез жүргізіледі. 2 типте (иммундық кешенді) плазмаферез криоглобулинемияда және кейде люпус-нефритте (емге резистенттілік болғанда) көрсетілген. Сондай-ақ ПФ 3 типте АNCA-ны шығару үшін жүргізіледі. ИСЕ-ң ұзақтығы мен қарқындылығы себепкер ауруға, ЭКГН-ң типі мен ауырлығына байланысты. Нефропротективті ем міндетті түрде әрі тұрақты жүргізіледі. Көрсеткіш болса бүйрек алмастырушы ем қолданылады.

Аурудың ақыры: толық кері дамуы мүмкін, созылмалы ауру болған жағдайда ремиссияға ұшырауы немесе бүйрек алмастырушы емге өтуі мүмкін. ТҮГН кеш анықталуының салдарынан ем жүргізілмеген жағдайда ол өліммен аяқталуы мүмкін.

3.6 IgA-нефропатия мен Шенлейн-Генох нефриті

IgA-нефропатия (IgA-НП) мен Шенлейн-Генох нефриті (ШГН) – құрамында IgA бар иммундық кешендердің шөгінді түзуіне байланысты мезангийдің шамадан тыс пролиферациясының нәтижесінде бүйректің зақымдалуы жағынан ұқсайтын аурулар. IgA-НП – бұл бүкіл әлемде өте кең таралған гломерулярлық аурудың түрі. Оны бірінші рет 1968 ж. гематуриясы бар науқастарды зерттеу барысында доктор Берже сипаттап жазған. IgA-НП жер шарының барлық аймағында Еуропада, Америкада кездеседі, әсіресе Азияда және Аустралияда кең таралған, бірақ қара нәсілділерде сирек кездеседі. Мысалы, Жапонияда IgA-НП барлық ГН-ң 25-50%-ын құрайды. IgA-НП балаларда да, ересектерде де кез келген жаста дамуы мүмкін, бірақ жиі 10-30 жас аралығында дамиды, ауыратындар негізінен ер адамдар. Аурудың ағымы созылмалы сипатта болып, жиі жасырын өтеді, біртіндеп бүйректің терминалды жетіспеушілігіне дейін үдейді. Және де IgA-НП – морфологиялық диагноз. Сондықтан IgA-НП-ны анықтау жиілігі негізінен бүйрек биопсиясы мен ИФ көмегімен морфологиялық зерттеулердің қол жетімділігіне және оларды жүргізуге көрсеткіштер болуына тікелей байланысты. Жекеленген гематурияда бүйрек биопсиясы сирек өткізілуіне байланысты, көп жағдайда IgA-нефропатия байқалмай өтіп кетеді, бұл олардың қатерсіз екендіктерін білдіреді және де емді қажет етпейді. Аутопсиялық үлгілер мен аллотрансплантаттардың биопсиясында 5-20% жағдайда гломерулалық IgA-ң шөгінділері табылуы мүмкін. Қытайда персистирленген микрогематуриясы бар IgА-НП-мен науқастарды 12 жыл бойы зерттегенде олардың 14%-ында ол тиылды, ал науқастардың үштен бірінде протеинурия 1 г/тәул. дейін артқан немесе ШФЖ төмендеген. Шумақтардағы өзгерістердің өздігінен немесе емнен кейін жойылуы ықтимал.

Этиологиясы мен патогенезі. қарқынды зерттелуде. Ауру инфекциялардың (соның ішінде ЖРИ), тағамдық аллергияның (глютен), дәрі-дәрмектердің және басқа да экзогенных факторлардың әсер етуінен кейін дамиды. Патогенезінде IgA-ң қан ағысындағы қалыптыдан ауытқыған гликозилденуі мен полимеризациясына аса мән беріледі, себебі қалыпты жағдайда IgA димерлер түрінде болады. Бұл кезде мезангийге шөгуге бейім толық гликозилденбеген IgA1-ге қарсы IgG антиденелері түзіледі. Комплемент жүйесінің балама (альтернативік) жолмен белсенуі тән. Аурудың генетикалық шығу тегін дәлелдейтін мәліметтер бар (жанұялық оқиғалар тіркелген).

Морфологиясы. IgA-НП мен ШГН мезангиалдық айқын IgA депозиттерінің түзілуімен сипатталады, себебі полимеризацияланған IgA қан ағысында көп мөлшерде түзіле отырып, сүзгілік тосқауыл арқылы өте алмай, мезангийде жиналып қалады. Мезангий жасушалары осыған жауап ретінде пролиферацияға ұшырайды. Мезангиалды пролиферация сәулелік микроскопияда, PAS-реакциясында анықталады. Диагноз мезангий аймағында IgA-ң жарқырауын көрсететін ИФ зерттеуінің нәтижесінде ғана қойылады. Сол сияқты шумақтарда IgA-ң шөгіп қалуымен сипатталатын ШГН кезінде депозиттер тек мезангийде ғана емес, сонымен қатар капилляр ілмектерінің шеттерінде де анықталады. IgA-ң шөгіп қалған жерлеріне С3-ң жарқырауы сәйкес келеді. Жиі жартыайшықтар кездеседі, бірақ олар ошақты болып келеді және фибриннің жарқырауымен сипатталады. Мезангиалды және экстракапиллярлы пролиферацияның салдары ретінде, шумақтарда сонымен қатар, сегментарлық склероз ошақтары кездеседі. IgA-НП кезіндегі өзгерістер Оксфорд жіктелуіне сәйкес бөлінеді. Егер де жағдайы қанағаттанарлық науқастарда жасушалық жартыайшықтар шумақтардың жартысынан кемінде болса, ИСЕ міндетті түрдегі көрсеткіш болмауы керек деген шешім қабылданған, себебі симптоматикалық емнің жеке бір өзі жасушалық жартыайшықтардың жойылуына әкеледі. Осылайша, IgA-нефропатия диагнозы шумақтарда IgA-ң жарқырауының негізінде қойылады. Сәулелік микроскопияда шумақтағы өзгерістер алуан түрлі болып келеді (иммундық кешендердің аздап қана жиналуы мен мезангиалдық матрикстің кеңеюінен бастап, жасушалық және фиброздық жартыайшықтар мен тұтас гломерулосклерозға дейін).

А В С

16 сурет. IgA-нефропатия.

А – 17 жастағы қыз бала А., жекеленген гематурия және протеинурия.

Мезангиальды жасушалардың шамалы пролиферациясы мен мезангиальды матрикстың кеңеюі. Сәулелік микроскопия, PAS x200;

В – Шумақтың мезангиінде IgA-ң айқын жарқырауы. ИФ микроскопия х200 (Артур Коэннің келісімімен);

C – көптеген мезангиальды және парамезангиальды депозиттер. Электрондық микроскопия.

Клиникасы. IgA-НП кезінде гломерулалық зақымдалудың барлық синдромы кездесуі мүмкін: жекеленген гематурия және/немесе протеинурия, НиС, НС және тез үдейтін НиС. Бұл сәулелік микроскопиядағы морфологиялық көріністің алуан түрлілігіне байланысты. Біріншілік IgA-НП негізінен персистирлеуші микрогематурияның фонында немесе ол болмаса да макрогематурияның қайталанатын эпизодтарымен жүреді. Бұл көріністерді синфарингитті көріністер дейді, яғни ЖРИ фонында немесе одан кейін бірден дамиды. Қан сарысуындағы IgA деңгейінің диагностикалық маңызы жоқ, себебі ол 35-50% жағдайда жоғарылауы мүмкін. Қандағы комплементтің деңгейі әдетте қалыпты. Шумақтардың жартысынан көбінде жартыайшықтар табылса, ТҮГН-ді болжауға негіз бар. Протеинурия дәрежесі IgA-НП-ң ең сенімді предикторы болып табылады. ПУ жоғары болған сайын, БтЖ-не дейін үдеу неғұрлым тез жүреді. Түрлі зерттеулерде 0,5-1 г/тәул. астам протеинурия деңгейі бүйрек жеткіліксіздігінің даму қаупін арттыратындығы дәлелденген. Емге көнбейтін АГ аурудың ағымын ауырлатады. Тұрақты қауіптің бірі – төмендеген ШФЖ. Семіздігі бар адамдарда бүйректің өміршеңдігі бойынша болжам қолайсыз, ал салмақты хирургиялық емес жолмен төмендету протеинурияның азаюына әкелуі мүмкін.

Емі. Балалар мен ересектердің көпшілігі протеинурия мардымсыз болса немесе ол мүлдем болмаса емді қажет етпейді. Балық майын қолданып ұзақ уақыт бақылағанда бүйрек қызметі жақсы сақталған және протеинурия 75%-ға азайған. Балық майы lgA-НП-ны емдеу жөніндегі KDIGO (2012) ұсыныстарына енгізілген.

0,5-1 г/тәул. протеинурияда ААФи мен АРТ-мен нефропротективті ем жүргізу ұсынылады. Оның мақсаты – протеинурия деңгейін мейілінше төмендету. 1 г/тәул. аз протеинурияда мақсатты АҚ <130/80 мм с.б. болса, 1 г/тәул. жоғары протеинурияда ол – <125/75 мм с.б.

IgA-НП-ны емдеу мақсатында антитромбоцитарлық және антикоагулянттық дәрі-дәрмектер негізінен Азия елдерінде қолданылады. Бірақ дәлелді негіздердің болмауынан олар KDIGO 2012 ұсыныстарына енгізілген жоқ.

Үдейтін IgA-НП-да дәлелді негіздердің болмауынан Япониядан басқа жерде тонзиллэктомия көп қолданылмайды. Ретроспектрлы бақылау бойынша рецидивирлеуші IgA-НП-да тонзиллэктомия ПУ-ң 880-нен 280 мг/тәул. дейін төмендеуіне әкелді. Тек қана ИСЕ қолданып ем жүргізгенмен салыстырғанда, тонзиллэктомияны ИСЕ-мен біріктіріп жүргізу протеинурияның және/немесе гематурияның ремиссиясының тиімді индукциясына әкелді. Тонзиллэктомияны тонзиллиттің ұстамалары мен макрогематурияның эпизодтары арасында анық байланыс болғанда ғана жасайды, себебі ол рецидивирлеуші инфекцияның күмәнсіз ошағы болып табылатын кейбір науқастарда макрогематурияның эпизодтарының сиреуіне себепкер болады.

Протеинуриясы бар және ШФЖ 50 мл/мин. жоғары науқастарға кешенді симптоматикалық еммен қатар ГКС-ң 6 айлық курсын өткізу көрсетілген, себебі ол ПУ мен БтЖ-ң даму қаупінің төмендеуіне әкеледі. Кортикостероидтардың аз мөлшері (20 мг/тәул. 2 жыл бойына төмендете отырып) тиімсіз болып шықты. Сондай-ақ IgA-НП-мен 702 науқасқа жасалған ретроспективті талдауда ГКС-ң пульс-емі ААФи-мен жүргізілген ем сияқты аурудың үдеуін бәсеңдеткені анықталды. STOP-IgAN зерттеуінде мейлінше жоғары антипротеинуриялық мөлшерде РААЖ-ін бөгеу фонында 6 ай ішінде науқастардың көпшілігінде ПУ 0,75 г/тәул. дейін төмендеген. Сондықтан үдеудің жоғарғы қаупі бар IgA-НП-мен науқастарға алдымен симптоматикалық емді оңтайландырған жөн. Егер протеинурияны 1 г/тәул. төмендетуге бұл жеткіліксіз болса, ШФЖ 50 мл/мин. жоғары науқастарға ГКС-ң 6 айлық курсы тағайындалады. ГКС-ң аз мөлшерімен емдеудің және емнің басқа кестелерінің тиімсіз екендігін тағы да айта кету керек.

Жартыайшықтардың болуымен жүретін тез үдейтін ағымында ГКС-ды циклофосфамидпен біріктіріп кемінде жарты жыл ем жүргізеді.

Егер науқастарда НС мен гистологияда минимальды өзгерістер онымен қатар IgA депозиттері анықталса, онда минимальды өзгерістер ауруы кезіндегідей ем жүргізіледі.

ММФ. Қытай, Бельгия және АҚШ-та жүргізілген рандомизирленген үш зерттеу қаупі жоғары IgA-нефропатиясы бар науқастарда ММФ-ң тиімділігін анықтауға арналған. Қазіргі кезде төртінші зерттеу жүргізіліп жатыр. Қытайда жарық көрген ғылыми жұмыс ММФ-тын 1-1,5 г/тәул. мөлшерінде қабылдағанда 12 айдың ішінде протеинурияның 0,5-0,75 г/тәул. дейін төмендейтінін дәлелдеді, бұл ауыз арқылы қабылданған преднизонның жоғары мөлшерімен салыстырғанда едәуір жақсы нәтиже. Еуропа популяциясына жүргізілген бельгиялық және американдық зерттеулерде емнің осы кестесінің протеинурияға еш ықпалы анықталмады. Сондықтан ММФ-ты симптоматикалық ем және/немесе ГКС тиімсіз болғанда немесе қосымша ауруына, я болмаса жанама әсеріне байланысты ГКС қолдану мүмкін болмаған тегі азиат өкіліне ғана қолданған жөн. Егер ММФ ШФЖ төмендеген IgA-НП-мен науқастарға қолданылса, қытайлық науқастарға пневмоцисталық пневмонияның алдын алу шараларын өткізу қажет (өліммен аяқталған бірнеше жағдай тіркелген).

Циклоспорині А да, такролимус та, сиролимус та алмастырылған бүйректегі IgA-НП-ң қайта дамуының алдын ала алмайды.