П Печень, ее развитие, строение, топография, кровоснабжение и иннервация, региональные лимфатические узлы ечень

Развитие. Печень – hepar - развивается из первичного эпителия энтодермы эмбриональной (первичной) кишки. На уровне формирующейся дуоденум из передней стенки первичной кишки появляются на 4-5 неделе передний и задний энтодермальные выросты, содержащие первичный эпителий. Из переднего возникает печень, из заднего выроста — желчный пузырь. Развивающаяся печень врастает между листками вентральной брыжейки, сохраняя связь с первичной кишкой, благодаря растущему общему желчному протоку (холедоху). В дальнейшем вентральная брыжейка превращается в серповидную связку, соединяющую печень с диафрагмой. Из задней брыжейки возникает малый сальник, связывающий печень с желудком и 12-ти перстной кишкой. С 4-го месяца и по 8-й плодного периода печень вместе с селезенкой занимается кроветворением.

Строение. Масса — 1500 г — (2-3 % от массы тела). Верхняя поверхность - диафрагмальная — выпуклая с серповидной связкой посередине. Она подразделяет орган на правую и левую доли. На левой доле сверху имеется сердечное вдавление. На нижней - висцеральной поверхности органа находятся борозды: правая, левая сагиттальная, а между ними по средине поперечная борозда. Левая борозда заканчивается впереди щелью круглой связки, а сзади углублением венозной связки (остаток плодного венозного протока). Правая сагиттальная борозда имеет впереди ямку желчного пузыря и сзади борозду нижней полой вены. Глубокая поперечная борозда (ворота) печени включает в направлении справа налево: холедох и общий печеночный проток, воротную вену, собственную печеночную артерию, нервы и лимфатические сосуды.

По висцеральной поверхности правая доля лежит латерально от правой сагиттальной борозды, левая — медиально от левой сагиттальной борозды. Между сагиттальными бороздами находятся квадратная и хвостатая доли. Квадратная доля лежит кпереди от ворот печени, хвостатая с сосочковым и хвостатым отростком - кзади. На висцеральной (нижней) поверхности правой доли находятся: сзади — почечное вдавление, впереди — поперечно-ободочное. На левой доле имеется желудочное углубление спереди и пищеводное сзади. Поперек квадратной доли лежит 12-ти перстное вдавление.

Нижний край печени заострен, частично граница его совпадает с реберной дугой; в нем находится вырезка круглой связки. Задний край пологий, закругленный и ограничен венечной связкой, переходящей в правую и левую треугольные связки. По заднему краю между связками образуется внебрюшинное поле печени, которым она прирастает к диафрагме.

По современным представлениям в печени выделяют 5 секторов, иначе их называют зонами. При делении печени на сектора по висцеральной поверхности органа проводят новую границу по линии, соединяющей ямку желчного пузыря и борозду нижней полой вены. Сектора подразделяют на 8 сегментов. Такое деление способствует более точной диагностике и эффективному лечению. В левой доле (половине) находятся сектора — задний, латеральный и срединный; в правой — срединный и латеральный. Они установлены с учетом ветвления сосудов и желчных протоков второго порядка. За протоки и сосуды первого порядка принимаются общий печеночный проток, воротная вена и собственная печеночная артерия, находящиеся в воротах печени.

В секторах и долях выделяют 8 сегментов. Они имеют коническую форму и обозначаются цифрами. Внутри печени сегменты отделены друг от друга тонкими прослойками соединительной ткани. При современном разделении печени на правую и левую половину, равные по объёму, в каждой из них выделяют по 4 сегмента.

В воротах сегмента лежат желчные протоки и сосуды третьего порядка ветвления. Они называются сегментарными. Сегментарные протоки и сосуды переходят в субсегментарные ветви, которые делятся еще на 5-7 более мелких, пока не достигнут печеночных долек. В левой половине и заднем, латеральном секторе располагаются 1-й, 2-й сегмент, в срединном секторе — 3-й, 4-й. В правой половине в срединном секторе находятся 5-й и 8-й сегменты, в латеральном - 6-й, 7-й.

При классическом делении на четыре доли распределение сегментов иное. В правой доле находится четыре сегмента, в левой доле – два сегмента, в квадратной и хвостатой доле – по одному сегменту.

На микроуровне структурно-функциональной единицей органа считается долька печени. Она выглядит в виде призмы с поперечником в 1-2,5 мм. Дольки разделены тонкими фиброзными перегородками. Внутри долек лежат пласты печеночных клеток, а между ними синусоидные венозные капилляры и слепо заканчивающиеся желчные канальцы. Вокруг долек располагаются конечные веточки воротной вены и собственной печеночной артерии, впадающие в синусоидные капилляры. Из них в середине каждой дольки выходит центральная венула. Она представляет начальное звено в системе печеночных вен, впадающих в нижнюю полую вену.

Венозный капилляр-синусоид и обе венулы: портальная и центральная составляют «чудесную венозную сеть» печени. Чудесной сеть называется потому, что приносимая в синусоиды кровь перерабатывается, обезвреживается печеночными клетками. Только потом она отправляется в большой круг кровообращения через центральные венулы, печеночные вены и нижнюю полую вену. По артериям большого круга переработанная и богатая питательными веществами кровь разносится по всему организму.

Печеночная триада (желчный проток, портальная вена, собственная печеночная артерия, их ветви и веточки) встречаются на разных уровнях от ворот органа, доли, сектора, сегмента и до печеночной дольки.

Топография. Печень располагается в верхнем этаже брюшной полости под диафрагмой больше справа. Она проецируется на правую подреберную и эпигастральную область. Орган занимает правой и квадратной долями печеночную сумку, левой долей - преджелудочную сумку и хвостатой — сальниковую сумку.

Верхняя граница проходит спереди в IV межреберье по среднеключичной линии. Сбоку она по правой средней подмышечной линии опускается до Х межреберья. В левом направлении верхняя граница поднимается до V межреберья, следуя далее к правой окологрудинной линии. По передней срединной линии она пересекает основание мечевидного отростка и заканчивается на уровне срастания VII и VIII левого реберного хряща.

Нижняя граница проходит по краю реберной дуги от уровня Х правого ребра до мечевидного отростка грудины и далее до соединения VII-VIII правого реберного хряща. Левая доля печени и её нижний край на небольшом протяжении прилежат к брюшной стенке в эпигастральной области.

Кровоснабжение. В воротах печени лежат ее сосуды и желчные протоки, образуя печеночную триаду из общего печеночного протока и холедоха, воротной вены и собственной артерии. В направлении справа налево первыми лежат протоки, за ними и чуть ниже вена, а далее артерия. Воротная вена и собственная печеночная артерия внутри органа делятся на долевые, секторальные, сегментарные ветви и ряд других субсегментарных, пока не возникают междольковые артерии и вены. Они переходят в околодольковые артериолы и венулы, вливающиеся во внутридольковые капилляры - синусоиды. Воротная вена образуется слиянием верхней и нижней брыжеечной вены, селезеночной вены, а также вен желудка и брюшной части пищевода.

Из центральных венул, расположенных в середине дольки, возникают поддольковые вены, которые вливаются в более крупные внутрипеченочные вены. При дальнейшем слиянии вен возникает 3-4 большие печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену в области заднего края печени. Деление и расположение печеночных вен не соответствует долевому, секторальному и сегментарному строению органа.

Приносящие лимфатические сосуды впадают в печеночные, чревные, правые поясничные, верхние диафрагмальные и окологрудинные лимфатические узлы.

Иннервация печени осуществляется правым диафрагмальным нервом и грудными спинальными узлами, вагальными стволами блуждающих нервов, чревным симпатическим сплетением. В воротах органа возникает печеночное сплетение, из которого нервы проникают в орган по желчным протокам, ветвям воротной вены и собственной артерии. Они образуют в стенках протоков и сосудов новые микроскопические сплетения, которые на протоках содержат преимущественно парасимпатические волокна и узелки, а на сосудах — симпатические.

На обзорных рентгенограммах прослеживается слабо контурная тень печени соответственно её положению. Контрастирование желчных протоков – холангиография и воротной вены – портограмма позволяют проследить ход и ветвление сосудов вплоть до печеночной дольки.

Назначение органа. В печеночных дольках за сутки образуется 500-1500 мл желчи, которая заполняет все желчевыводящие пути. Процесс желчеобразования и желчевыделения непрерывен. Поступление желчи в дуоденум усиливается с приемом пищи и осуществляется по общему желчному протоку. Кроме того, желчь периодически поступает в кишку и вне приема пищи. Желчь подразделяется на печеночную — более светлую и пузырную — более темную. Натощак желчь поступает через общий печеночный и пузырный протоки только в желчный пузырь, емкость которого 30-50 см ³.

Печень обладает антитоксической функцией и у здорового человека она обезвреживает аммиак, синтезируя из него мочевину. При нормальной работе кишечника и его болезнях печень переводит токсические продукты типа фенолов, карболов и других соединений, образующихся в кишечнике, в безвредные для организма структуры.

В печени образуется антисвертыватель крови - гепарин и другие активные соединения. Она участвует во всех видах обмена веществ.

Возрастные особенности. Относительно большая печень новорожденных обладает равными по величине правой и левой долями и занимает более половины брюшной полости. Ее масса составляет 4-4,5% от общей массы тела. Все границы органа значительно смещены книзу. Закругленный нижний край выступает из подреберья на 3-4 см. Иногда он достигает крыла подвздошной кости. Взаимоотношения с другими брюшными органами сильно отличаются от таковых у старших детей и особенно у взрослых. Скелетотопия органа до 7 лет характеризуется более низким расположением границ, особенно нижней границы. После 7 лет нижний край печени уже не выходит за край реберной дуги. В периоде позднего детства (8-11 лет) скелето - и синтопия, размеры и масса органа приближаются к взрослым.

Печень у детей обладает хорошей подвижностью, так как её связки тонки и эластичны, а клетчатка по внебрюшинному полю развита слабо. Она легко изменяет свое положение при общих движениях туловища и дыхательных перемещениях диафрагмы, а также при нарастании внутрибрюшного давления.

Аномалии развития — добавочные доли и редкое левое положение органа при situs viscerus inversus.