П Почки: развитие, строение, кровоснабжение, иннервация, региональные лимфоузлы, аномалии. Очки

Развитие. Почка (нефрос, рен) развивается из сегментных ножек (нефротомов) мезодермы путем последовательно меняющихся трех закладок.

• Первая – предпочка — пронефрос — появляется на 3-й неделе в головном конце эмбриона и состоит из 5-8 канальцев, которые через 40-50 часов редуцируются, но выводной канал сохраняется, превращаясь в мезонефральный проток.

• Вторая — первичная почка (мезонефрос), которая в конце 3 недели начинает формирование в области задней стенки туловища. Она содержит 25-30 извитых канальцев, слепые концы которых образуют капсулу в виде двустенного бокала с врастающим в нее сосудистым клубочком. Противоположные прямые концы извитых канальцев открываются в мезонефральный проток. Так возникает прототип нефрона — структурно-функциональной единицы органа, образующего мочу и биохимические активные соединения. Первичная почка работает до конца 2-го месяца и частично редуцируется. Но сохранившиеся канальцы формируют придатки половых желез, а у мальчиков и семявыносящие протоки.

• Третья — окончательная почка (метанефрос) появляется на 2-м месяце в тазовой области или на границе с ней из метанефрогенной ткани и мочеточникового выроста мезонефрального протока. С 3-го месяца заменяет первичную почку, свое развитие заканчивает восхождением в поясничную область.

Почки новорожденных располагают бугристым рельефом поверхностей, как бы сохраняя дольчатость строения. Основные периоды роста органа: грудной, препубертатный, юношеский. У грудничков почка увеличивается по размерам в 1,5 раза, масса составляет 35-40 г, поверхности становятся гладкими. Подростки к концу периода имеют почки длиною в 10-11 см, массой в 120 г. У юношей и девушек нарастает толщина коркового вещества, удлиняются и расширяются канальцы. В зрелом периоде нарастает и стабилизируется жировая капсула. С возрастом изменяется топография почки в плане опускания ее на уровень нижних поясничных позвонков. Продольные оси почек до 3-4 лет параллельны позвоночнику, в 5-6 лет они приобретают сходящееся у верхних концов направление.

Аномалии положения приводят к дистопиям почки: высокое, низкое расположение, блуждающая почка.

Аномалии развития есть и количественные и качественные. Количественные аномалии проявляются добавочной почкой, удвоенной почкой одной стороны, отсутствием одной почки, срастанием почек концами (подковообразная, кольцевидная почка).

Аномалии внутреннего строения приводят к качественному изменению структуры органа — это врожденная кистозная почка.

Почка снаружи имеет переднюю выпуклую и заднюю плоскую поверхности, переходящие в латеральный выпуклый и медиальный вогнутый края. Посредине медиального края находится поверхностное углубление - почечные ворота, содержащие почечную ножку из почечной артерии, вены, мочеточника, нервов и лимфатических сосудов. Почечные ворота переходят в глубине органа в почечный синус, заполненный жировой клетчаткой, которая окружает почечные чашки и лоханку. Орган имеет концы (полюса) — верхний и нижний (более острый).

Масса почки составляет 120-200 г, ее длина 10-12 см, ширина 5-6 см, толщина 4 см. Внутри под фиброзной капсулой она имеет корковое и мозговое вещество. Корковое вещество в 0,5 см толщиной образует поверхностный, непрерывный слой. В кортексе на всем протяжении чередуются светлые конусовидные участки (лучистая часть) и темные (свернутая часть). Часть коркового вещества – почечные столбы – проникает в мозговое вещество, которое лежит под кортексом и состоит из 10-15 почечных пирамид. На верхушках пирамид располагаются почечные сосочки с сосочковыми протоками. Сосочки обращены в сторону почечной пазухи, заполненной жировой клетчаткой, малыми и большими почечными чашками, лоханкой.

В почке по делению артерий и особенностям строения кортекса и медуллы, чашек и лоханки различают 5 сегментов: верхний сегмент, передне-верхний, передне-нижний, нижний, задний. В каждый сегмент входит 2-3 почечные доли.

Почечная доля состоит из пирамиды и прилежащему к её основанию участку коркового вещества. По бокам долю ограничивают почечные столбы с междолевыми артериями и венами. В корковой части почечной доли располагается до 600 корковых долек.

Корковая долька имеет коническую форму и состоит из одной светлой лучистой части, окруженной темной свернутой частью. По бокам от корковой дольки находятся междольковые артерии и вены. Почечные тельца (нефроны), состоящие из двустенной чашеобразной капсулы и лежащего в ней сосудистого клубочка, занимают свернутую часть. Лучистая часть проходит в мозговое вещество, содержит извитые и прямые почечные канальцы, начало собирательных трубочек.

Структурно-функциональная единица почки – нефрон - состоит из чашеобразной и двухстенной капсулы с артериальным капиллярным клубочком внутри неё – это почечное тельце и канальцев с общей длиной в 20-50 мм. Из капсулы выходит U-образный проксимальный каналец. Он переходит в дистальный, извитый каналец. Проксимальный каналец состоит из петли Генле (U) с нисходящим и восходящим участком. В капсуле образуется первичная моча, в канальцах – вторичная, через собирательные трубочки и проток почечного сосочка она выделяется в почечные чашки и почечную лоханку.

Малые и большие почечные чашки расположены в почечном синусе – полости, находящейся внутри почки. Большие чашки (2-3) сливаются в почечную лоханку, лежащую и в синусе и в воротах почки. В каждую малую почечную чашку прилежат 2-3 сосочка. Стенка малой чашки для регуляции тока мочи располагает форникальным аппаратом из кольцеобразных гладкомышечных волокон, кровеносных и лимфатических микрососудов, нервных окончаний. При помощи своего аппарата чашка, охватывая сосочки, как бы выдаивает мочу из сосочковых протоков, регулируя отток мочи и внутрилоханочное давление.

Форникальный аппарат – комплекс функционально взаимосвязанных структур, обеспечивающих выведение мочи из интраренальных мочевыводящих путей почки в малые чашки и препятствующий обратному току мочи. Состав форникального аппарата: гладкие мышечные волокна в стенке чашки; и заложенная в стенке свода чашки соединительная ткань, нервы, сосуды.

Почечная лоханка образуется в виде эмбриональной, плодной и зрелой формы строения. При эмбриональной форме малые чашки сразу впадают в лоханку, что способствует образованию почечных камней. Именно при этой форме чаще развивается почечно-каменная болезнь - нефролитиаз. При плодной форме большие и малые чашки сразу переходят в мочеточник. При зрелой форме малые чашки вливаются в большие чашки, а последние в лоханку. В стенке лоханки и чашек присутствуют оболочки: слизистая, мышечная, адвентициальная.

Кровоснабжение почки осуществляется из почечных артерий, начинающихся от брюшной аорты. Почечная артерия делится на передние и задние ветви в воротах или перед ними. Правая почечная артерия длиннее левой артерии и отходит от аорты ниже левой. Ветви почечных артерий — сегментарные, междолевые, дуговые, междольковые и клубочковые артериолы находятся внутри органа. Каждая клубочковая артериола делится на приносящую артериолу с большим диаметром, и выносящую артериолу с меньшим диаметром. Между ними находятся артериальные капилляры, свернутые в сосудистый клубочек, который лежит в капсуле нефрона.

Приносящую артериолу, артериальные капилляры сосудистого клубочка, выносящую артериолу называют чудесной артериальной сетью почки, благодаря которой в чаше нефрона образуется первичная моча. Чудесная сеть почки – фрагмент интраорганного кровеносного русла почки, включающий артериолярный сосуд, разделяющийся на узкопетлистую сеть анастомозирующих между собой капилляров, и вновь образованный из этой сети артериолярный сосуд.

Выносящая артериола по стенкам канальцев создает микрососудистое сплетение, распадаясь на прекапилляры, простые (истинные) капилляры, которые переходят в посткапилляры и далее в венулы, а из них возникают вены почки. Благодаря этому сплетению в извитых канальцах осуществляется реабсорбция, секреция и образуется вторичная моча.

Вены почки впадают в нижнюю полую вену. Правая вена короче левой вены и расположена ниже.

Приносящие лимфатические сосуды сопровождают кровеносные сосуды, особенно вены, но в нефронах они отсутствуют и начинаются на границе коркового и мозгового вещества, вливаются в поясничные лимфатические узлы.

Почка иннервируется из грудных и поясничных спинальных ганглиев, а также от чревного сплетения, поясничных симпатических узлов и заднего вагального ствола. В воротах почки вокруг сосудов образуется почечное сплетение, волокна которого по сосудам, вокруг лоханки и чашек проникают в орган до нефронов, не проникая в них.

Возрастные особенности. Округлая и бугристая почка новорожденного и грудничка располагается на позвонок выше, чем у взрослых, ее длина 4,2 см, масса 12 г. Соотношение коркового и мозгового вещества 1:4 при толщине коркового в 2 мм, а мозгового – в 8 мм. Почечные лоханки имеют ампуловидную форму и широкую полость. Фиброзная и фасциальная капсула тонкая и еле заметна. Жировая капсула практически отсутствует.

Но уже к началу 2-го года жизни почка увеличивается в 1,5 раза и масса её составляет 37 граммов. Бугристость поверхности почки обусловлена дольчатым строением органа и пока ещё слабым развитием кортекса.

От 5 до 9 лет масса почки достигает 55-60 граммов, а её длина 8 см. В этом возрастном периоде фиброзная капсула становится плотной, хорошо заметной и появляется жировая капсула. Толщина жировой капсулы становится максимальной в 40-50 лет. В подростковом периоде почка по размерам и массе приближается к взрослым человеку и составляет 120 г, а длина 10-11 см. Размеры почки в 16-19 лет увеличиваются за счет прироста коркового вещества, а в нем быстрыми темпами удлиняется канальцевая часть нефрона (восходящая петля, извитые канальцы). Мозговое вещество рост заканчивает в 12-13 лет.

Положение почки, длина её экстраорганных сосудов зависит от роста туловища и состояния жировой и фасциальной капсулы. Продольная ось почек до 3-4 лет параллельна позвоночнику, но после 5-6 лет оси сходятся кверху, и между ними возникает острый угол. После 40-50 лет почка несколько опускается, что связывают с истощением жировой капсулы и ослаблением фасциальных листков, окружающих орган.