П Мышцы и фасции мужской и женской промежности, их кровоснабжение и иннервация. Ромежность

Промежность (перинеум) – область ромбической формы, расположенная между нижним краем лобкового симфиза и верхушкой копчика, а по бокам — между нижними ветвями лобковых, седалищных костей и седалищными буграми, крестцово-бугорными и крестцово-остиствыми связками. Промежность закрывает выход из малого таза, удерживая тяжёлую массу внутренних органов живота. В ней располагаются наружные половые органы с уретрой и задний проход прямой кишки. Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разделяет мочеполовую (переднюю) и анальную (заднюю) области промежности. Промежностный шов сагиттального направления, продолжающийся на пенис, разграничивает правую и левую половину промежности. Основой каждой из них является соответственно мочеполовая и тазовая диафрагма с поверхностными и глубокими мышцами и фасциями. Мочеполовая диафрагма у женщин шире, чем у мужчин из-за тупого подлобкового угла. В клинико-анатомическом смысле под промежностью понимают узкое пространство между наружными половыми органами и задним проходом, что анатомически соответствует её сухожильному центру. В этом пространстве хорошо заметен срединный кожный шов. Промежность может быть узкой и широкой, что сопровождается разной топографией наружных половых органов и заднего прохода. В широкой промежности органы и проход имеют между собой большее расстояние, чем при узкой промежности. Это учитывается при гигиеническом уходе, выборе позиции в половом акте, инструментальном и ручном обследовании, при проведении родов, операциях и др.

Под кожей, жировой клетчаткой и поверхностной фасцией располагаются мышцы, фасции, клетчатка, образующие мышечно-сухожильный центр, мочеполовую и тазовую диафрагму, седалищно-прямокишечную ямку.

Поверхностная и глубокая поперечные, глубокие пещеристые мышцы и фасции образуют мышечно-сухожильный центр или тело промежности, натянутое между противоположными седалищными ветвями и буграми. Часть волокон глубоких мышц входит в состав наружного уретрального и влагалищного сфинктера. Поверхностная поперечная мышца промежности у женщин не выражена, а иногда отсутствует. Глубокая пещеристая мышца (правая и левая) начинается от ветвей лобковых и седалищных костей. Обе мышцы соединяются посредине и вплетаются в сухожильный центр промежности.

Поверхностные мышцы мочеполовой диафрагмы связаны с наружными половыми органами. Седалищно-пещеристая мышца, правая и левая, начинается и проходит вдоль нижней ветви седалищной кости и заканчивается в белочной оболочке пещеристых тел пениса или клитора. Луковично-губчатая мышца, правая и левая, начинается от луковицы пениса или луковицы преддверия влагалища и сухожильного центра промежности, охватывает губчатое тело и прикрепляется к белочной оболочке и поверхностной фасции на тыле члена или клитора.

Обе луковично-губчатые мышцы у мужчин посредине срастаются швом. Сокращаясь, они сдавливают пещеристые тела, дорсальную вену, бульбоуретральные железы и помогают эрекции и интродукции члена во влагалище. У женщин обе мышцы расходятся, охватывая влагалище на уровне и выше входа в него и образуя вместе с мышечной оболочкой мускулы - констрикторы кунии. При сокращении они суживают вход во влагалище, сдавливают большую железу и луковицу преддверия, участвуя вместе с эрегированным клитором и луковицей в формировании «оргастического кольца», что необходимо для возникновения женского оргазма и удержания семени во влагалище. Над поверхностными мышцами лежит поверхностная фасция.

Глубокие мышцы мочеполовой диафрагмы. Наружный уретральный сфинктер с круговыми и радиарными волокнами отходит от лобковых костей, окружает мочеиспускательный канал у мужчин в перепончатой части и заканчивается в простате. У женщин охватывает мочеиспускательный канал у наружного отверстия и в луковичном участке, вплетается в стенку влагалища. Верхний и нижний фасциальные листки мочеполовой диафрагмы окружают глубокие мышцы - уретральный сфинктер, глубокую поперечную и пещеристую мышцу. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит уретра, а у женщин — уретра и вагина.

Тазовая диафрагма находится в анальном отделе промежности и образована поверхностными и глубокими мышцами с тазовой фасцией.

• Наружный анальный сфинктер – поверхностная и непарная мышца тазовой диафрагмы — начинается от верхушки копчика и окружает анальное отверстие заднего прохода в подкожной клетчатке.

• Анальный леватор — мышца, поднимающая задний проход: правая и левая. Это глубокие мышцы тазовой диафрагмы начинаются от боковых стенок таза на уровне дугообразных линий подвздошных костей. Они петлеобразно охватывают ректум, срастаясь с адвентициальной и мышечной оболочкой кишки. У мужчин частично переходят на простату, у женщин — на влагалище. Обе мышцы заканчиваются анально-копчиковой связкой.

• Копчиковая мышца (парная) начинается от седалищной ости и прикрепляется к латеральному краю и верхушке копчика.

• Нижняя тазово-диафрагмальная фасция, будучи продолжением ягодичной, выстилает стенки седалищно-прямокишечной ямки, покрывая внутреннюю запирательную мышцу и анальный леватор.

• Верхняя тазово-диафрагмальная фасция является частью париетального листка внутритазовой фасции.

• Висцеральная фасция таза образует лобково-пузырные, лобково-предстательные связки и пузырно-прямокишечную перегородку у мужчин, прямокишечно-влагалищную перегородку — у женщин.

Седалищно-прямокишечная ямка (правая и левая) располагаются по бокам от ануса между прямой кишкой и боковыми стенками таза. Она имеет призматическую форму, большую глубину и следующие стенки:

• латеральную стенку — из седалищного бугра и внутренней запирательной мышцы;

• медиальную стенку — из анального леватора и сфинктера;

• переднюю стенку — из поперечных промежностных мышц;

• заднюю стенку — из копчиковой мышцы и задних пучков мышцы поднимающей анальный проход.

Ямка заполнена жировой клетчаткой, которая служит своеобразной эластической подушкой для прямой кишки. Вместе с копчиком клетчатка - опора для ректальной ампулы. В клиническом отношении ямка важна тем, что в ней могут возникать гнойники, что требует оперативного вмешательства.

Кровоснабжение промежности осуществляется ветвями внутренней половой артерии, которая проходит из полости таза через большое и малое седалищное отверстие в прямокишечно-седалищную ямку. В ней и распадается на нижнюю ректальную, промежностную и дорсальную пенисную (или клиторную) артерии. Одноименные артериям вены вливаются во внутреннюю подвздошную вену.

Приносящие лимфатические сосуды впадают в поверхностные паховые узлы.

Нервы промежности: половой, анальнокопчиковый происходят из крестцово-копчикового сплетения, а для органов — из тазового симпатического сплетения и внутренностных парасимпатических нервов таза.