1. Гематологическая ремиссия (Хьюстонские критерии):

1. стабилизация числа лейкоцитов менее 10 x10⁹/л и нормализация лейкоцитарной формулы с отсутствием незрелых форм;

2. нормализация количества тромбоцитов на уровне менее 450 x 10⁹/л;

3. исчезновение всех клинических симптомов и признаков заболевания, включая пальпаторно определяемую спленомегалию.

II. Цитогенетический ответ или ремиссия:

1. полный ответ - полная элиминация клеток с Ph-хромосомой;

2. частичный ответ – Ph – позитивные метафазы найдены в 5-34% делящихся клеток;

3. минимальный ответ- Ph – позитивные метафазы составляют более 35%, но менее 100%;

4. большой ответ- включает полную и частичную ремиссии;

5. отсутствие ответа - Ph – хромосома персистирует во всех метафазах.

Химиотерапия в лечении ХМЛ занимает одно из важных мест.

1. В хроническую фазу заболевания на протяжении уже более 40 лет используется миелосан (2-3 мг 3 р/день). Его цитостатическое действие основано на реакции алкилирования, то есть замещения атома водорода в молекуле белка или нуклеиновой кислоты алкильным радикалом, отщепленным от молекулы препарата. Это мешает построению ДНК.

2. Препаратом выбора является гидроксимочевина (капсулы по 500 мг). Цитостатический эффект достигается за счет торможения синтеза ДНК, не оказывая влияния на синтез белка и РНК. Суточная доза 40-50 мг/кг веса тела.

3. Препараты альфа-интерферона (ИНФ-α) – реаферон, интрон А, лаферон, веллферон. Механизм действия интерферонов до конца не выяснен, но считают, что положительные эффекты связаны с угнетением ростовых генов в опухолевых клетках, индукцией клеточной дифференцировки, активацией макрофагов и др.

4. Гливек (иматиниб). Представитель класса препаратов, блокирующих тиразинкиназу трех видов рецепторов (BCR/ ABL , c-Kit, PDGFR). Принимается внутрь, биодоступность его составляет 97% и не зависит от возраста и приема пищи. Максимальная концентрация в плазме достигается через 1-2 часа, с выведение его метаболитов через 7 дней на 70% после однократного приема. Выведение осуществляется через кишечник. После достижения дозы гливека 300 мг и более у 90% больных был получен полный гематологический ответ. Наиболее частые побочные ответы препарата: тошнота, отеки, миалгия, диарея. Миелосупрессия наблюдается в 25% случаев и не требует прекращения лечения. Важным для прогноза больного является фаза заболевания, в которую начато лечение.

В прогрессирующую фазу используются:

1. цитозин-арабинозид. Вводится подкожно в дозе 10-15 мг/м² 2 раза/ сутки- 2-3 недели. Побочное действие - возможно развитие тромбоцитопении с геморрагическим синдромом;

2. рубомицин 60 мг/м² - антрациклиновый антибиотик. Применяется в сочетании с цитозин-арабинозидом и этонозидом.

Подобное лечение может сдерживать прогрессирование лейкозного процесса, однако не приводит к достижению длительного и полного терапевтического эффекта.

Ситуационная задача

Больная И. 1962 года рождения.

Жалобы: На умеренную общую слабость, потливость, утомляемость, периодические боли в эпигастрии, тошноту, плохой аппетит, снижение массы тела.

Анамнез заболевания: В феврале 2009 года при обследовании у терапевта по поводу хронического панкреатита, в гемограмме выявлены изменения в виде лейкоцитоза до 90 Г/л со сдвигом формулы до молодых форм миелоидного ряда. Для обследования с целью уточнения диагноза и определения тактики лечения госпитализирована в гематологическое отделение ККБ №2.

Анамнез жизни и сопутствующие заболевания:

Операции: 1995 - апоплексия яичника,

2000 - по поводу кисты поджелудочной железы;

2007 - по поводу гнойника носа;

Травмы - мелкие бытовые.

Перенесённые заболевания - простудные, ГБ, хронический аднексит, хронический панкреатит, хронический гастрит. Аллергическая реакция на антибиотики цефалоспоринового ряда.

Трансфузионный анамнез - ранее гемотрансфузий не было.

Вредные привычки - отрицает.

Гинекологический анамнез - mensis умеренные, регулярные, нарушение менструального цикла в последние месяцы.

Статус при поступлении: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые бледно-розовые, папилломатоз кожи. Периферические лимфоузлы — подчелюстные до 0,8 см, эластичные, безболезненные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, акцент II тона на аорте, ЧСС 70 в минуту, АД 170 и 100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный; печень + 4,0 см. плотная (16 х 12 х 10 см); селезёнка + 6,0 см, плотная, чувствительная. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Обследование:

Группа крови - О (I) Rh (+); ЭДС- отр; сахар крови 4,7 ммоль/л

Общий анализ мочи:

Показатели	19.03.09	27.03.09	7.04.09
Цвет	Жёлт	жёлт	жёлт
Прозрачность	Полн	полн	полн
Реакция	Кисл	кисл	кисл
Плотность	1015	1010	м/м
Белок	Нет	нет	нет
Сахар	Нет	нет	нет
Эпителий	1-3	1-3	1-2
Лейкоциты	Ед	ед	ед
Оксалаты			+
Ураты

Клинический анализ крови:

Показатели	19.03	27.03	31.03	3.04	7.04	9.04
Гемоглобин	103	102	95	95	97	98
Лейкоциты	108	81	53	32,8	18,3	13,8
Эритроциты	3,47	3,19			3,51
Тромбоциты	470	430	410	480	390	420
СОЭ	23	29			32
Э	7	7			0
П	30	21			20
С	21	43			40
Л	7	11			13
М	2	3			7
п/м	3
н/ц	3				2
Миел	8	8			8
Юн	12	6			9
Баз	11	2			3
Другие	ан ++	ан + пой +			ан + пой +

Гемостазиограмма: Биохимический анализ крови:

Показатели	19.03.09
УИА	13"
АПТВ	34"
Протромбиновое время	14"
Фибриноген	4,0
Этаноловый тест	отр
РФМК-ТЕСТ	19
ХП-а зависимый лизис	8'
Спонтанный лизис	210'

Показатели	19.03.09	9.04.09
Билирубин непрямой	20,7	17,5
АЛТ	30	27
ACT	27	21
Мочевина	5,5
Креатинин	75
Тимоловая	1,5	3,8
Общий белок	71,1	75,8
ЛДГ	944	707
Мочевая кислота ЩФ	356 221	198 187

Миелограмма: 20.03.09- Материал полноклеточный:

Бл	1,5
п/м	0,5
миел	18,0
юн	11,5
п/я	25,5
с/я	28,5
эоз	4,5
баз	0,5
Л	3,0
мон	0
баз.н	1,5
п/х.н	2,5
окс.н	2,5

Эритропоэз: нормболастический, сужен. Гранулопоэз: усилен. Лимфопоэз: сужен.

Мегакариоцитарный росток: 1 мег на 50 п/зр

Цитогенетическое исследование костного мозга от 23.02.09 (ККЦСВМП) - Кариотип 46, XX, t (9:22) (q34:ql 1). Ph обнаружены в 100%.

Трепанобиопсия (20.03.09) №5286-5296:

В доставленном трепанобиоптате балки с выраженной резорбцией костной ткани. Полости широкие, диффузно заполнены ядросодержащими элементами. В клеточном составе (в сравнении с цитограммой пунктата) отмечается резко выраженная пролиферация гранулоцитов во всех стадиях созревания, с преобладанием зрелых, созревающих генераций и значительным содержанием молодых элементов (бласты в сравнительно небольшом количестве). Эритрокариоциты разрозненные. Лимфоциты зрелого типа, единичные. Мегакариоциты в виде микро- и макрогенераций, в количестве до 5-7 в одной полости. Микроскопическая картина соответствует хроническому миелолейкозу.

ЭКГ (19.03.09):

Синусовая тахикардия с ЧСС 91 удар в минуту. Изменения в миокарде задней и боковой стенках.

Рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические исследования, консультации специалистов:

1. Флюорография ОГП №44(10.02.09) :

Без патологии.

2. ФГДС (20.03.09):

Пищевод свободно проходим, розетка кардии смыкается полностью. Натощак в желудке большое количество желчи, смешанной с вязкой слизью. Складки продольные, при инсуффляции расправляются полностью. Слизистая очагово гиперемирована. Привратник симметричный, свободно проходим. В луковице 12 ПК слизистая бледно-розовая, блестящая. Заключение: Поверхностный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс.

3. УЗИ щитовидной железы (24.03.09):

Контуры чёткие, ровные. Расположение типичное, регионарные лимфоузлы не определяются. Эхогенность повышена. Эхоструктура диффузно-неоднородная за счёт линейной нсчерченности. Правая доля: 43,0 х 12,6 - 16,5 мм (V = 4,3 см³). Левая доля: 37,0 х 13,3 - 14,2 мм (V = 3,3 см³). Перешеек 3,8 мм. Общий объём ЩЖ 7,6 см³. Заключение: Эхопризнаки умеренных диффузных изменений щитовидной железы.

4. УЗИ органов малого таза(25.03.09):

Заключение: Эхопризнаки мелких кист эндоцервикса.

4. Ирригография от (26.03.09):

Ретроградно выполнено одномоментное двойное контрастирование толстой кишки. Заполнение равномерное. Петли ободочной кишки смещены книзу до уровня L₃, контурируя края печени и селезёнки. Гаустрация сохранена, перистальтика — по всем отделам. Долнительных теней, дефектов наполнения нет. Заключение: Признаки гепатоспленомегалии.

6. УЗИ брюшной полости (24.03.09):

Печень: Контуры ровные, нечёткие. Эхоструктура средне- и мелкозернистая. Эхогенность повышена, неоднородная. Нижний край выступает из-под края рёберной дуги + 4,0 см. КВР 18,0 см. Толщина правой доли печени 13,4 см. толщина левой доли - 6,4 см. Сосудистая система обогащена за счёт венозного рисунка. Диаметр печёночных вен 0,9 см, воротной вены - 0,9 см. Признаков портальной гипертензии нет.

Желчный пузырь: Обычной формы и размерами: 5,5 х 2.7 см. Стенка уплотнена, утолщена до 0,6 см. Содержимое однородное. Деформаций, конкрементов нет.

Поджелудочная железа: Контуры неровные, нечёткие. Головка - 2,6 см; тело - 1,9 см; хвост - 2,6 см. Структура изменена, эхоплотность усилена, диффузно-неоднородная. Вирсунгов проток нормальный.

Абдоминальные лимфоузлы: не лоцируются.

Селезёнка: Выступает + 5,4 см из-под рёберной дуги. Размеры: 18,3 х 6,6 см. Контур ровный, чёткий. Структура обычная. Эхоплотность повышена.

Почки: Контуры ровные. Левая почка: 11,0 х 5,0 - 1,6 см. Расположение обычное. Правая почка: 10,6 х 5,0 - 1,9 см. Расположение обычное. Урообструкции, камней нет. ЧЛС с обеих сторон не компактна. Паренхима почек неоднородная за счёт рассеянных гиперэхогенных точечных включений до 0,2 см в диаметре.

Заключение: Эхопризнаки гепатоспленомегалии. Хронический холецистопанкреатит. Диффузные изменения паренхимы почек за счёт фиброкальциноза.

Лечение:

Химиотерапия.

XT "Hydrea" 20.03 - 10.04.09 1. Капсулы. Hydrea 2000 мг/сутки

Антибактериальная терапия.

1. Sol. Abaktali 0,4г. в/в кап х 2 р/день 30.03 — 7.04.09

2. Tab. Amoxicillini 0,25г. по 2т х 3 р/день 7.04 — 10.04.09

Другие виды лечения:

1. Tab. Allopurinoli 0,1г. по 1т х 3 р/день, еж

2. Tab. Enalaprili 0,01г. по 1т х 2 р/день, еж

3. Tab. Cordaflexi 0,01г. по 1т х 3 р/день 18.03 — 30.03.09г.

4. Tab. Egiloki 0,05г. по 14 т х 2 р/день с 23.03.09, еж

5. Tab. Ambroxoli 0,03г. по 1т х 3 р/день с 30.03.09, еж

6. Tab. Mezym forte по 2т х 3 р/день со 2.04.098, еж

7. Tab. Mezapami 0,01г. по 1т на ночь, с 6.04.09, еж

8. NaCl 0,9% - 400,0 + Sol. Ascorbici acidi 5% - 5,0 в/в кап

9. " Acesol " 200,0 в/в кап

10. NaCl 0,9% - 400,0 + Sol.Platyphyllini 0,2% - 2,0 +Sol. No-Spae 2% - 2,0 в/в кап

11. Sol. Riboxini 2% - 10,0 в/в стр

12. NaCl 0,9% - 200,0 + Sol. Analgini 50% - 2,0 + Sol. Dimedroli 1% -1,0 в/в кап х 2 р/день

Рекомендации:

1. "Д" учёт гематолога поликлиники №9, терапевта по месту жительства с контролем клинического анализа крови 1 раз в 7 дней.