Острые лейкозы

Острые лейкозы представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови - гемобластозов.

Острые лейкозы характеризуются поражением костного мозга морфологически незрелыми (бластными) кроветворными клетками, которые постепенно замещают и ингибируют рост и созревание других. В дальнейшем, попадая в периферический кровоток, мигрируют и оседают, продолжая свою пролиферацию во всех органах и тканях.

Гиппократом были даны описания больных с увеличенной селезенкой и лимфотическими узлами. Как нозологическая форма острый лейкоз был выделен в середине XIX века, когда в 1845 г. Р. Вирхов описал клиническую картину заболевания и материалы аутопсий. Р. Вирховым был предложен термин “лейкемия” (белокровие) из-за белесоватого оттенка крови. Миелобласт был впервые описан в 1900 г Нагели, который разделил бластные клетки на миелоидные и лимфоидные. В дальнейшем (в 1913 г), был выделен моноцитарный подтип острого миелобластного лейкоза (ОМЛ) Ренгадом и Шиллинг-Торгау. В 1957 г Л. Хильнгтад описал промиелоцитарный вариант. В нашей стране основные формы острых лейкозов человека были выделены И.А.Кассирским (1973г), А.И.Воробьевым (1973г), Ю.И. Лорие (1974г), М.М. Дегтяревой (1974г) на основании цитохимических особенностей цитоплазмы бластных клеток. Были выявлены клинические особенности, соответствующие морфологическим формам. Однако в дальнейшем, в процессе изучения острых лейкозов была замечена очевидная изменчивость формы и величины ядер клеток и цитоплазмы под воздействием курсов цитостатической терапии.

Современные классификации острых лейкозов основаны на морфологическом, цитохимическом исследовании и иммунологическом фенотипировании.

Таблица 1.

Типы острых лейкозов	Морфологический подтип
Миелобластные лейкозы	Мо – миелобластный с минимальной дифференцировкой М1 – миелобластный без созревания М2 – миелобластный с созреванием М2 – базофильно-клеточный М3 – промиелоцитарный М4 – миеломонобластный М5а – монобластный без созревания М5b – монобластный с созреванием М6 – эритромиелоз М7 – мегакариобластный
Лимфобластные лейкозы	L1 – с малым размером бластов (преимущественно у детей) L2 – с крупным размером бластов (преимущественно у взрослых) L3 – с бластными клетками типа при лимфоме Беркитта

В 1976г. франко – американо - британская рабочая группа разработала ФАБ - классификацию.

Таблица 2.

Морфологическая ФАБ-классификация острых нелимфобластных лейкозов (ОНЛЛ)

Вариант ОНЛП	Морфологические критерии ( по данным миелограммы)	Цитохимические характеристики
		МПО Суд. В	ХАЭ	НЭ
Мо – острый миелобластный лейкоз с минимальной дифференцировкой, 3 0/0 случаев	> 30 0/0 миелобластов без гранул Палочки Ауэра(-)	-	-	-
М1 – острый миелобластный лейкоз без созревания, 20 0/0 случаев	> 30 0/0 миелобластов с отсутствием или скудными гранулами < 10 0/0 созревающих гранулоцитарных клеток Палочки Ауэра(+/-)	+	+/-	-
М2 – острый миелобластный лейкоз с созреванием, 30 0/0 случаев	> 30 0/0 миелобластов с гранулами, > 10 0/0 промиелоцитов или созревающих гранулоцитарных клеток, < 20 0/0 моноцитов Палочки Ауэра(+)	++	+	-
М3 – острый промиелоцитарный лейкоз, 10 0/0 случаев	> 30 0/0 миелобластов и промиелоцитов, < 10 0/0 созревающих гранулоцитарных клеток Палочки Ауэра(++)	+++	+++	-
М4 – острый миеломонобластный лейкоз, 20 0/0 случаев	> 30 0/0 миелобластов, монобластов и промиелоцитов < 20 0/0 моноцитарных клеток Палочки Ауэра могут встречаться(+/-)	++	++	++
М5а – острый монобластный лейкоз без созревания	> 80 0/0 крупных монобластов с выраженной цитоплазмой Палочки Ауэра(-)	+/-	-	+++
М5b – острый монобластный лейкоз с созреванием 10 - 15 0/0 случаев М5а и М5b	> 80 0/0 моноцитарных клеток с преобладанием промоноцитов и моноцитов Палочки Ауэра(+/-)	+/-	-	+++
М6 – острая эритролейкемия (острый эритромиелоз), 3-50/0 случаев, но 10-200/0 случаев среди вторичных лейкозов	> 30 0/0 миелобластов от неэритроидных клеток. Эритроидные предшественники с мегалобластами > 500/0 Палочки Ауэра(+)	-	-		-
М7 – острый мегакариобластный лейкоз. Редкий вариант	Бласты с лимфоидной морфологией и отшнуровкой цитоплазмы, 30 0/0 мегакариобластов, диспластические мегакариоциты Палочки Ауэра(-) Трудно диагностировать морфологически. Часто сухой пунктат из-за фиброза	-	-		-

Примечание: МПО – миелопероксидаза; Суд. В – судан чёрный; ХАЭ –хлорацетэстераза; НЭ – неспецифическая эстераза

Эта классификация не внесла принципиальных изменений в

представление об острых лейкозах, но получила широкое

распространение.

Таблица 3.

Методы верификации острых лейкозов:

Группы методов исследования	Методы
Морфологические	Световая микроскопия мазков периферической крови и костного мозга. Гистологические исследования биоптатов костного мозга Трансмиссионная электронная микроскопия
Цитохимические	Световая микроскопия Ультраструктурная цитохимия
Иммунологические (изучение клеточных маркеров)	Проточная цитометрия Флюоресцентная микроскопия Иммуногистохимия с фиксацией клеток на стекле Иммуногистохимические исследования клеток костного мозга
Цитогенетические	Метод бондирования хромосом
Молекурляно-генетические	ДНК гибридизация (ДНК зондовая гибридизация по Southern blotting) Флуоресцентная in situ гибридизация (FISH) ПЦР Секвенирование (определение последовательности реанжировки генов иммуноглобулина и рецептора Т-лимфоцитов, исследование точечных мута- ций и микроделеций в генах)
Дополнительные	Определение уровня лактатдегидрогеназы в сыворотке крови Определение Р-гликопротеина, экспрессии гена множественной лекарственной резистентности MDR1
Инструментальные	Рентгенологический Ультразвуковой Ядерно-магнитно-резонансная томография

Иммунофенотипирование

На поверхности клеток и в их цитоплазме выявлено более 150 белков-антигенов, сгруппированных в так называемые кластеры дифференцировки (CD). Выявление их производят с помощью созданных моноклональных антител. Обнаружение на клетке одномоментной экспрессии антигенов, в норме вместе не встречающихся, позволяет говорить об лейкемическом иммунофенотипе.

К задачам иммунофенотипирования как современного метода диагностики можно отнести подтверждение диагноза. Бластные клетки считаются позитивными по экспрессии антигена, при обнаружении его в 20% клеток. Для разных морфологических вариантов ОМЛ характерны свои иммунофенотипические характеристики клеток.

Эпидемиология

Острый лейкоз – редкое заболевание: 2-3% злокачественных опухолей человека, 3-5 случаев на 100 тысяч населения. У взрослых старше 40 лет 80% составляют миелоидные формы, у детей 80-90% лимфоидные формы.

Этиология и патогенез

Острый лейкоз является следствием повреждения – мутации в генетическом материале клоногенной кроветворной клетки. В результате этого на молекулярном уровне происходят события, приводящие к нарушению контроля над клеточным циклом, изменению процесса транскрипции и продукции ряда ключевых белков-регуляторов. Хотя патогенез острого лейкоза во многом расшифрован, этиология заболевания окончательно не установлена. В большинстве случаев конкретная причина возникновения острого лейкоза остается неизвестной, но установлено существование предрасполагающих факторов, значительно повышающих риск заболевания.

1. Генетическая предрасположенность и хромосомная нестабильность.

Возникновение острого лейкоза у ближайших родственников выше, чем в общей популяции. Установлено, что хромосомная нестабильность, имеющая место при ряде врожденных заболеваний, сопровождается повышенным риском развития острых лейкозов.

2. Вирусы. Доказанная возможность вмешательства в геном человека с помощью ретро- и аденовирусов, продемонстрируемая с помощью методов генотерапии, указывает на возможность непосредственного участия вирусов в онко- и лейкогенезе.

3. Ионизирующая радиация. Высокодозная лучевая терапия, взрвыв атомной бомбы.

4. Химиотерапия. Высокодозная химиотерапия обладает мутагенным эффектом.

5. Курение. Большие дозы вызывают миелолейкозы у пожилых людей.

6. Некоторые химические вещества.

Перечисленные факторы в конечном итоге приводят к таким изменениям генома клетки, которые сопровождаются образованием онкогенов, нарушением функции протоонкогенов, супрессией генов, что приводит к злокачественной трансформации и преимущественной пролиферации определенного клона гемопоэтических клеток. Нарушается регуляция клеточного деления и созревания. Все это происходит на нескольких уровнях: межклеточное взаимодействие, взаимодействие клеточных рецепторов с лигандами (сигнальными молекулами), регуляции транскрипции, регуляция клеточного цикла и супрессия опухолевого роста, регуляция программированной смерти клетки (апоптоз). Хромосомные нарушения выявляются у 70-80% больных острым лейкозом. Часто выявляются генетические аномалии, приводящие к нарушению регуляции деления и дифференцировки клеток. Данные исследования проводятся только в единичных гематологических центрах России.

Клиническая картина

Клиническая картина острых лейкозов неспецифична и проявляется рядом основных синдромов: анемическим, геморрагическим, интоксикационным, гиперпластическим, синдромом инфекционных осложнений.

Анемический синдром проявляет себя бледностью кожных покровов и слизистых, общей слабостью, утомляемостью, головокружением и одышкой, которые усиливаются при физической нагрузке, тахикардией.

Проявления геморрагического синдрома, обусловленного в первую очередь выраженностью тромбоцитопении, варьируют от единичных кровоизлияний в коже, деснах до маточных кровотечений, мозговых инсультов, почечных кровотечений и т.д. Особенно тяжело геморрагический синдром протекает при развитии ДВС-синдрома, который часто развивается при остром промиелоцитарном лейкозе.

Синдром опухолевой интоксикации проявляется повышением температуры тела более 38°С, не связанным с какой-либо инфекцией, снижением массы тела более чем на 10% в течение 6 месяцев, ночными потами, болями в костях, общей астенизацией (общая слабость, сонливость, снижение работоспособности)

Внекостномозговые поражения при острых лейкозах

Внекостномозговые поражения при острых лейкозах в большинстве случаев связаны с формой опухолевого процесса, особенно на первых этапах заболевания.

Поражение лимфатических узлов чаще встречается при остром лимфобластном лейкозе, но в терминальной стадии могут иметь место опухолевые разрастания любой группы лимфоузлов при миелоидных формах. Поэтому при наличии лимфоаденопатии в процессе диагностики всегда берется на исследование лимфоузел. Производятся отпечатки (сразу несколько) и делаются мазки для последующего цитологического и гистохимического исследования, позволяющего установить диагноз гемобластоза.

Нейролейкемия. Возникновение нейролейкемии обусловлено метастазированием лейкозных клеток в паутинную и мягкую мозговые оболочки головного и спинного мозга. Может выявляться поражение вещества головного мозга и поражение периферических нервов. Нейролейкемия проявляется прежде всего менингеальным синдромом: вначале пациентов беспокоит головная боль, затем появляется тошнота, рвота или огромный аппетит. Довольно редким дебютом нейролейкемии бывает изолированное поражение черепно-мозговых нервов (глазодвигательного, зрительного, слухового). Неврологические проявления: двоение в глазах, нарушение движения глазных яблок, снижение зрения на стороне поражения, вплоть до развития полной слепоты. Как правило, в таких случаях при спинномозговой пункции находят высокий бластный цитоз, свидетельствующий о вовлечении в процесс оболочек мозга.

В терминальной стадии острого лейкоза может выявляться корешковый синдром, из-за поражения корешков лейкозными клетками или компрессией позвонков в результате патологического перелома.

Диагноз нейролейкемии устанавливают на основании исследования спинномозговой жидкости: наличие цитоза выше 10 в 1 мкл и обязательно бластных клеток.

Инфильтрация печени бластами может быть при любой форме острого лейкоза. Печень увеличивается, при пальпации выявляется плотный безболезненный край печени. Размеры печени подтверждаются данными УЗИ – исследования. Гистологическая картина специфического поражения печени по материалам вскрытия характеризуется диффузной инфильтрацией ткани печени бластными клетками, но инфильтраты могут быть и отграничены от здоровой ткани. Нарушение функции печени у больных острым лейкозом могут быть обусловлены посттрансфузионными гепатитами и токсическим воздействием цитостатиков.

Лейкемиды кожи часто встречаются на поздних этапах заболевания. Они могут быть различной плотности, возвышающиеся над кожей, розового или коричневого цвета. При исследовании материала пункции определяются бластные клетки.

Лейкемическая инфильтрация десен чаще всего встречается при остром монобластном лейкозе. Десны при этом гиперемированы, отечны, кровоточат, нависают над зубами.

Почки могут поражаться при остром лейкозе. Как правило, почечная недостаточность развивается при диффузной инфильтрации бластами почек. Почки увеличиваются в размерах, могут быть пропальпированы. Макроскопически очаги лейкозной инфильтрации выглядят как белесоватые очаги под капсулой почки.

Поражение яичек встречается при всех формах острого лейкоза. Отличается односторонностью поражения, увеличением в размерах, плотностью при пальпации. При отсутствии эффекта от лечения происходит распространение процесса на второе яичко.

Миокард поражается очень часто. Регистрируются глухость сердечных тонов, изменения при ЭКГ исследовании (снижение вольтажа зубца “T”), признаки сердечной недостаточности.

Поражение легких может проявляться специфическим пневмонитом. Может беспокоить сухой кашель, повышение температуры, одышка. При аускультации выслушиваются сухие хрипы, бронхиальное дыхание, влажные хрипы выслушиваются редко. На рентгенологическом снимке выявляется усиление легочного рисунка, иногда очаговые тени. Реже встречается поражение плевры с выпотом в плевральную полость

Гистологическая картина легочного поражения характеризуется инфильтрацией бластными клетками межальвеолярных перегородок и образованием перибронхиальных муфт. Сложно провести дифференциальный диагноз между специфическим пневмонитом и бактериальной или грибковой пневмонией у данной категорией больных.

В течении острых лейкозов выделяют ряд периодов: острый период (дебют или манифестацию), ремиссию и рецидив.

Первая атака (острый период, дебют или манифестация). Клиническая манифестация опухоли происходит, когда её масса составляет 10¹² клеток и более. Продолжительность доклинического периода заболевания неизвестна. Отдельные симптомы могут появляться задолго до диагностики острого лейкоза.

Полная ремиссия: Пунктат костного мозга не более 5 % бластных клеток. Общее количество лимфоидных клеток менее 30 %, из них бластных клеток менее 5%.

Периферическая кровь:

Лейкоциты не менее 1,5х10⁹/л.

Тромбоцитов более 1х10⁹/л.

Внемозговые пролифераты отсутствуют.

Клиническая ремиссия: улучшение общего состояния, исчезновение септических осложнений, геморрагий. Гематологическая картина меняется мало.

Рецидив: появление в пунктате костного мозга более 5% бластных клеток вне зависимости от изменения в периферической крови. Рецидивом также считается появление внекостномозговых поражений (лейкемическая инфильтрация в селезенке, нервной системе и яичках), даже при отсутствии изменений в крови и костном мозге. Выделяют лейкемическую (с выходом бластов в кровь) и алейкемическую (без появления в крови) фазы острого лейкоза.

Терминальная стадия: цитостатики оказываются неэффективными - нарастает агранулоцитоз, появляются некрозы на слизистых, геморрагии, число бластов не уменьшается. Начинается борьба за частичный положительный эффект. Возникают очаги саркомного роста в коже, почках. Угнетаются нормальные ростки кроветворения. Инкурабельный этап опухолевой прогрессии лейкоза.

Минимальная резидуальная (остаточная) болезнь - наличие остаточной популяции лейкозных клеток, которая может быть выявлена лишь с помощью высокочувствительных методов в тех случаях, когда подтверждена морфологическая ремиссия (менее 5 % бластов в костном мозге).

Неблагоприятные прогностические факторы

I. Миелоидные лейкозы:

- возраст (старше 60 лет);

- начальный уровень лейкоцитов более 100 х10 ⁹/л;

- предшествующий миелодиспластический синдром (МДС) и химиотерапия;

- вторичный острый лейкоз;

- варианты по ФАБ – классификации МО, М5а, М6, М7;

- отсутствие полной ремиссии.

II. Острые лимфобластные лейкозы:

- возраст старше 35 лет, особенно старше 50 лет;

- высокий уровень лейкоцитов в дебюте заболевания;

- наличие филадельфийской хромосомы;

- долгое (4-5 недель) достижение клинико-гематологической ремиссии.