Задача 15

Больной П., 42 лет, обратился к врачу с жалобами на поносы (обильный, неоформленный, маслянистый стул со зловонным запахом до 6 раз в сутки), вздутие живота, урчание, переливание в животе, потерю аппетита, ломкость и выпадение волос, снижение сумеречного зрения, похудание.

В течение многих лет страдает хроническим панкреатитом с периодическими обострениями, которые провоцировались погрешностями в диете. Исключение животных жиров из пищевого ра­циона и прием панкреатических ферментов приводили к нормализации самочувствия. Последнее ухудшение в состоянии отмечает в течение года с постепенным нараста­нием выше перечисленных симптомов, потерей массы тела на 12 кг. Резкое ухудшение самочувствия в течение недели после употребления алкоголя.

В детстве перенес инфекционный паротит, в последующем неоднократные ОРВИ. Туберкулез, венерические болезни, желтуху (вирусный гепа­тит), малярию, психические заболевания отрицает. Операций, травм не было. Кровь не переливали. Алкоголь употребляет, курит. Мать страдала хроническим рецидивирующим панкреатитом, отец умер от рака поджелудочной же­лезы.

Объективно: состояние средней тяжести. Рост 176 см, вес 53 кг. Кожные покровы бледные, сухие, ногти ломкие, хейлит, заеды в углах рта. Язык «географический» с участками плотных белых налетов и глубокими трещинами, кончик языка мацерирован, гиперемирован. Живот вздут, перкуторно тимпанит, болезненность при глубокой пальпации в зоне Минковского-Шоффара. Печень определяется на 2 см ниже края реберной дуги по правой среднеключичной линии, безболезненная. Пульс 72 в минуту, ритмичный. АД 115/70 мм рт.ст. Левая граница сердца проходит по левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, на верхушке выслушивается короткий систолический шум. Число дыханий в минуту - 17. Перкуторно легочньй звук. Дыхание везикулярное. Дизурии нет.

Вопросы:

1. Назовите ведущий синдром.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести?

3. Дифференциальный диагноз

4. Принципы лечения этого синдрома?

5. Показано ли данному пациенту санаторно-курортное лечение?

Анализ крови общий. Эритроциты – 2,7 Т/л, гемоглобин – 100 г/л, ЦП – 1,1. Лейкоциты – 4,8 Г/л. Нейтрофилы: палочкоядерные - 1%, сегментноядерные - 69%. Эозинофилы - 1%, лимфоциты - 25%, моноциты - 8%. СОЭ - 25 мм/ч.

Анализ крови биохимический. Общий белок – 55 г/л, белковые фракции: альбумины - 47%, 1 – 4,1%, 2 – 10,2%,  - 12,8%,  - 25,9%. Холестерин – 2,6 ммоль/л. Na – 120 ммоль/л. Са – 2,15 ммоль/л. Cl – 90 ммоль/л. Железо – 8,2 ммоль/л. Амилаза – 64 ед.

Копрограмма. Неоформленный, кашицеобразный, реакция Грегерсена – отрицательная, мышечные волокна ++, нейтральный жир ++++, крахмал ++.

УЗИ. Поджелудочная железа: головка - 35 мм, тело 23 мм, неоднородной структуры. Печень: левая доля – 69 мм и правая – 148 мм, повышенной эхоплотности. Желчный пузырь вытянутой формы, 75 х 26 мм, стенка 2 мм. Холедох – 4 мм. Портальная вена – 12 мм. Селезенка 120 х 48 мм, однородной структуры.

Аспирационная биопсия из верхних отделов тощей кишки. Зернистая и вакуольная дистрофия, уплощение эпителиоцитов, укорочение и уплотнение ворсинок. Выраженная клеточная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки. Избыточное развитие соединительной ткани.