Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями возможен дифференциальный диагноз?

3. Составьте план дополнительных методов обследования.

4. Установите клинический диагноз.

5. Назначьте лечение.

6. Какие физические факторы обладают спазмолитическим действием и могут быть включены в комплекс лечения?

Анализ крови общий. Эритроциты – 3,5 Т/л, гемоглобин – 105 г/л, ЦП – 0,9, ретикулоциты – 8%. Лейкоциты – 5,8 Г/л. Нейтрофилы: палочкоядерные - 1%, сегментноядерные - 69%. Эозинофилы - 1%, лимфоциты - 25%, моноциты - 8%. СОЭ - 19 мм/ч.

Анализ мочи общий. Соломенно-желтая, реакция кислая, прозрачная, уд. вес 1015, белок - нет., лейкоциты 1-2-1 в п/зрения, эритроцитов, цилиндров нет.

Анализ крови биохимический. Общий белок – 60 г/л, белковые фракции: альбумины - 45 %, 1 – 3,8%, 2 – 10,2%,  - 15,3%,  - 25,7%. Холестерин – 3,6 ммоль/л. Na – 130 ммоль/л. Са – 2,1 ммоль/л. Cl – 91 ммоль/л. Железо – 8,2 ммоль/л. Амилаза – 16 ед.

Копрограмма. Неоформленный, мягкий, светло-желтый, реакция Грегерсена – отрицательная, фрагменты непереваренной пищи, мышечные волокна +++, нейтральный жир ++, крахмал ++, слизь +++.

Рентгеноскопия тонкого кишечника. Нечеткое изображение, утолщенность складок, неравномерность межскладчатых промежутков, ускоренный пассаж бария по тонкой кишке.

УЗИ. Поджелудочная железа: головка - 28 мм, тело 15 мм, однородной структуры. Печень: левая доля – 55 мм и правая – 120 мм, обычной структуры. Желчный пузырь вытянутой формы, 75 х 26 мм, стенка 2 мм. Холедох – 4 мм. Портальная вена – 12 мм. Селезенка 120 х 48 мм, однородной структуры.

Аспирационная биопсия из верхних отделов тощей кишки. Зернистая и вакуольная дистрофия, уплощение эпителиоцитов, уменьшение размеров ворсинок. Выраженная клеточная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки.

Задача 9

Больной И., 20 лет, обратился за медицинской помощью с жалобами на жидкий стул 2-3 раза в сутки, чаще в первую половину дня после приема пищи. Стул обильный пенистый, приносящий значительное облегчение, постоянное ощущение вздутия, распирания живота. Отмечает также плохое настроение и раздражительность из-за постоянного ощущения дискомфорта и урчания в животе, что ограничивает пребывание больного в коллективе.

Считает себя больным примерно 7 месяцев. Летом перенес пищевую токсикоинфекцию. Самостоятельно лечился левомицетином и фталазолом в течение недели. Стул нормализовался. Через 10 дней перенес простудное заболевание, по поводу чего принимал тетрациклин в течение 10 дней. После этого стал отмечать вздутие живота, повышенное газообразование, периодически неоформленный стул, в связи с чем самостоятельно принимал левомицетин по 3-4 таблетки в сутки по 2-3 дня, после чего стул восстанавливался. В последние 2 месяца прием левомицетина усиливал диарею, стал отмечать плохую переносимость молока (возникало ощущение распирания живота и повышенного газообразования). Все это сопровождалось снижением массы тела, настроения и работоспособности.

Желтуху, туберкулез, малярию, тифы, вен. заболевания отрицает. Кровь не переливали, травм, опе­раций не было. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, лимфатические узлы не увеличены. Отмечается сухость кожи лица, хейлит, заеды. Пульс 80 в 1 минуту, ритмичный, АД 125/80 мм рт.ст. Размеры сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца чистые. ЧД – 16 в 1 минуту. Перкуторно над легкими легочный звук, аускультативно – везикулярное дыхание. Язык «географический» с участками плотных белых налетов и глубокими трещинами, кончик языка мацерирован, гиперемирован. При пальпации живота отмечается вздутие всех отделов кищечника, болезненность в области слепой кишки.