Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. План дополнительных методов обследования.

4. Сформулируйте клинический диагноз.

5. Назначьте лечение.

6. Назовите причины, препятствующие направлению пациента на санаторно-курортное лечение.

Анализ крови общий. Эритроциты – 2,7 Т/л, гемоглобин – 100 г/л, ЦП – 1,1. Лейкоциты – 5,3 Г/л. Нейтрофилы: палочкоядерные - 1%, сегментноядерные - 67%. Эозинофилы - 1%, лимфоциты - 28%, моноциты - 7%. СОЭ - 39 мм/ч.

Анализ мочи общий. Темно-желтая, реакция кислая, прозрачная, уд. вес 1021, белок - нет., лейкоциты 1-1-0 в п/зрения, эритроцитов, цилиндров нет, желчные пигменты ++.

Копрограмма. Оформленный, мягкий, светло-коричневый. Реакция Грегерсена – отрицательная. Мышечные волокна (переваренные) +. Клетчатка +. Нейтральный жир ++. Крахмал +.

Анализ крови биохимический. Общий белок – 60 г/л, белковые фракции: альбумины - 51 %, 1 – 2,8%, 2 – 7,2%,  - 11,3%,  - 27,7%. Холестерин – 9,2 ммоль/л. Тимоловая проба – 11 ед. АСТ – 2,2 мкмоль/л, АЛТ – 3,0 мкмоль/л. Билирубин общий: 78 ммоль/л, прямой – 52 ммоль/л, непрямой – 26 ммоль/л. Щелочная фосфатаза – 15 ед. Протромбиновый индекс – 71%.

УЗИ. Поджелудочная железа: головка - 36 мм, тело 23 мм, повышенной эхогенности. Печень: левая доля – 85 мм и правая – 162 мм, повышенной эхогенности, неоднородной эхоструктуры. Желчный пузырь вытянутой формы, 75 х 26 мм, стенка 2 мм. Холедох – 4 мм. Портальная вена – 13,5 мм. Селезенка 130 х 79 мм, однородной структуры. В брюшной полости большое количество свободной жидкости.

ФЭГДС. Вход в пищевод свободный. В средней и нижней трети пищевода контурируются 4 ствола варикозно-расширенных вен, слизистая над ними истончена. Кардия смыкается. В желудке натощак слизь, желчь. Складки желудка расправляются, перистальтика прослеживается. Слизистая желудка отечна, с участками гиперемии в антральном отделе. Привратник зияет. Луковица 12-перстной кишки без особенностей.

Примеры ответов

Ответы к задаче № 1.

1. ГЭРБ

2. Ахалазия кардии, пептическая язва пищевода, стенокардия.

3. Общие анализы крови, мочи, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, СРБ, сывороточное железо), рН-метрия пищевода и желудка, фиброэзофагоскопия, рентгеноскопия пищевода и желудка, манометрия нижнего пищеводного сфинктера, ЭКГ.

4. ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит I степени.

5. Прекращение курения и упо­требления спиртных и газированных напитков, нормализа­ция массы тела, отказ от приема ост­рой, очень горячей или очень холодной пищи, употреб­ления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливаю­щих газообразование, а также лука, чеснока, перца, жи­ров, шоколада. Избегать переедания, тесной одежды, тугих поясов и ремней. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 часа до сна. Нельзя лежать после еды в течение 1,5 часов. Нежелательным является при­ем препаратов, снижающих тонус НПС (теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, антагонис­тов кальция), а также оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Вероятность возникновения гастроэзофагеального рефлюкса уменьшается при подъеме головного конца кровати на 15-20 см. Воздерживаться от физических упражне­ний, связанных с наклонами туловища, избегать нагруз­ки на мышцы брюшного пресса.

6. Прокинетики (домперидон в дозе 10 мг 3 раза в сутки или метоклопрамид в той же дозе), Н₂-блокаторы (ранитидин, фамотидин), блокаторы протонного насоса (омепразол, лансопразол). В качестве симптоматической терапии используются антациды в виде гелей (для быстрого купирование болей и изжо­ги).

7. Применяют питьевые дегазированные маломинерализованные воды с повышенным содержанием ионов Mg²⁺ и HCO₃^-.

Ответы к задаче № 2.

1. Ахалазия кардии?

2. Рак пищевода, эофагит, пептическая язва пищевода, рубцовая стриктура пищевода, учитывая наличие загрудинных болей необходимо исключить их коронарогенную природу.

3. Общие анализы крови, мочи, фиброэзофагоскопия с биопсией, рентгеноскопия пищевода, ЭКГ.

4. Ахалазия кардии II стадии. Застойный эзофагит.

5. Щадящая диета, питание частое, небольшими порциями, нитропрепараты (нитросорбид, нитроглицерин), антагонисты кальция группы нифедипина, седативные средства, витамины группы В. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, проводят баллонную пневмокардиодилатацию.

6. IV стадия ахалазии по Петровскому.

7. В настоящее время, при наличии признаков обострения процесса проведение лечебных мероприятий в условиях санатория нежелательно, так как наличие воспалительного процесса является противопоказанием для санаторно-курортного лечения.

Ответы к задаче № 3.

1. Хронический гастрит в стадии обострения.

2. Язвенная болезнь желудка, функциональная диспепсия, обострение хронического панкреатита.

3. Общие анализы крови, мочи, диастаза мочи, копрограмма, рН-метрия, УЗИ, ФЭГДС с биопсией, 2 теста на НР (гистологический и уреазный).

4. Хронический гастрит типа В в стадии обострения.

5. Диета № 1 (механически, термически и химически щадящая). Эрадикационная терапия (омепразол 20 мг 2 раза/сут, кларитромицин 500 мг 2 раза/сут, амоксициллин 500 мг 4 раза/сут) на 7 дней, затем поддерживающая терапия фамотидин 40 мг вечером (или по 20 мг 2 раза/сутки) на 2-3 недели. Контроль эффективности эрадикации не ранее чем через 1 месяц после отмены препаратов.

6. Амплипульстерапия. Анальгетический эффект реализуется рядом механизмов: формированием доминантного очага возбуждения в ЦНС, активацией опиоидной системы, уменьшением проводимости по проводникам болевой чувствительности.

Ответы к задаче № 4.

1. Хронический гастрит в стадии обострения.

2. Язвенная болезнь желудка, функциональная диспепсия, обострение хронического панкреатита.

3. Общие анализы крови, мочи, диастаза мочи, копрограмма, рН-метрия, УЗИ, ФЭГДС с биопсией, 2 теста на НР (гистологический и уреазный).

4. Хронический гастрит типа С в стадии обострения. Дуодено-гастральный рефлюкс. ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит 1 ст.

5. Диета № 1 (механически, термически и химически щадящая). Домперидон 10 мг 3 раза/сут, омепразол 20 мг 2 раза/сут, препараты, связывающие желчные кислоты (альмагель по1 д.л. 5-6 раз/сут, холестирамин 6-10 г/сут). В случаях, когда дуоденогастральный рефлюкс является следствием органической непроходимости 12-перстной кишки, должен решаться вопрос о хирургическом лечении.

6. Наиболее оптимален выбор паравертебральной зоны воздействия на уровне Th_VI – Th_XII.

Ответы к задаче № 5.

1. Хронический гастрит. Анемия.

2. Стеноз привратника, рак желудка.

3. Общие анализы крови, мочи, копрограмма, биохимический анализ крови, рН-метрия, УЗИ, ФЭГДС с биопсией, 2 теста на НР (гистологический и уреазный). Дополнительно если возникнет необходимость: определение витамина В₁₂ в крови, иммунологическое исследование (антитела к обкладочным клеткам и внутреннему факторы Касла), стернальная пункция с оценкой миелограммы.

4. Хронический гастрит типа А. В₁₂-дефицитная анемия легкой степени.

5. Диета № 2 (механически и термически щадящая с химической стимуляцией секреторной активности желудка), заместительная терапия (ацидин-пепсин, полиферментные препараты: панзинорм-форте и др.), витамины группы В. Для улучшения тканевого обмена применяют рибоксин, никотиновую кислоту. При выявлении мегалобластной анемии, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В₁₂ (менее 150 пг/мл), лекарственное лечение включает внутримышечное введение 1 мл 0,1% раствора оксикобаламина (1000 мкг) в течение 6 дней, далее – в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 месяца.

6. Гальванизация желудка по поперечной методике с наложением катода в области эпигастрия, анода – на спине.

Ответы к задаче № 6.

1. Язвенная болезнь 12-перстной кишки

2. Хронический гастродуоденит в стадии обострения, функциональная диспепсия, обострение хронического панкреатита.

3. Общие анализы крови, мочи, диастаза мочи, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь, УЗИ, ФЭГДС с биопсией, 2 теста на НР (гистологический и уреазный).

4. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, впервые выявленная (язва передней стенки луковицы ДПК). Катаральный гастрит. Дуоденит. ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит I ст.

5. Диета № 1 (механически, термически и химически щадящая). Эрадикационная терапия (омепразол 20 мг 2 раза/сут, кларитромицин 500 мг 2 раза/сут, амоксициллин 500 мг 4 раза/сут) на 7 дней, затем поддерживающая терапия фамотидин 40 мг вечером (или по 20 мг 2 раза/сутки) на 2-3 недели. Контроль эффективности эрадикации не ранее чем через 1 месяц после отмены препаратов. Контроль рубцевания язвы через 4-6 недель.

6. После рубцевания язвы пациент может продолжить лечение в условиях гастроэнтерологического санатория с возможным включением в комплекс лечебных мероприятий питьевой терапии минеральными водами, бальнео- и пелоидотерапии, а также других физических факторов.

Ответы к задаче № 7.

1. Язвенная болезнь желудка?

2. Стенокардия, хронический гастродуоденит в стадии обострения, функциональная диспепсия.

3. Общие анализы крови, мочи, диастаза мочи, копрограмма, анализ кала на скрытую кровь, ЭКГ, УЗИ, ФЭГДС с биопсией, 2 теста на НР (гистологический и уреазный).

4. Язвенная болезнь желудка, впервые выявленная (язва кардиального отдела желудка), осложненная желудочным кровотечением. Катаральный гастрит. ГЭРБ. Рефлюкс-эзофагит I ст. Постгеморрагическая анемия легкой степени.

5. Диета № 1 (механически, термически и химически щадящая). Эрадикационная терапия (омепразол 20 мг 2 раза/сут, кларитромицин 500 мг 2 раза/сут, амоксициллин 500 мг 4 раза/сут) на 7 дней, затем поддерживающая терапия фамотидин 40 мг вечером (или по 20 мг 2 раза/сутки) на 5-7 недель. Контроль эффективности эрадикации не ранее чем через 1 месяц после отмены препаратов. Контроль рубцевания язвы через 6-8 недель.

6. Применение физиотерапии в данный момент противопоказано, т.к. большинство применяемых физических факторов обладают сосудорасширяющим и гипокоагулирующим действием, в силу чего их применение может спровоцировать повторное кровотечение.

Ответы к задаче № 8.

1. Хронический энтероколит в стадии обострения?

2. Глютеновая энтеропатия, болезнь Крона, хронический панкреатит, дисбактериоз кишечника, туберкулез кишечника, опухоли тонкого кишечника (лимфома), опухоли слепой кишки, амилоидоз кишечника, болезнь Уиппла (кишечная липодистрофия), иерсиниоз (гастроинтестинальная форма), СПИД и др.

3. Биохимическое исследование крови (общий белок и белковые фракции, триглицериды, фосфолипиды, свободные жирные кислоты, липопротеиды, содержание кальция, натрия, калия, сывороточное железо); определение микрофлоры кала для диагностики дисбактериоза кишечника; УЗИ поджелудочной железы, билиарной системы; рентгенологическое исследование кишечника (предпочтительны зондовая энтерография и двойное контрастирование); колоноскопия с биопсией для подтверждения диагноза и исключения опухолей и относительно редких заболеваний (болезнь Крона, туберкулезный илиотифлит и др.).

4. Хронический энтероколит, инфекционной этиологии, средняя степень тяжести, фаза обострения, с пре­имущественным поражением тонкой кишки, гнилостной диспепсией, нарушением моторной функции по гипермоторному типу.

5. Стационарное лечение. Лечебное питание - стол 4, после урежения стула - стол 4б до наступления ремиссии. Медикаментозная коррекция обменных нарушений (ретаболил, поливитаминные комплексы, препараты кальция). Восстановление кишечного эубиоза - антибактериальная терапия. Выбор противомикробных препаратов зависит от типа дисбактериоза кишечника. Биологические препараты (бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, флонивин ВС, линекс). Лечение диареи - препараты, угнетающие моторику кишечника (реасек, платифиллин и др.), средства, адсорбирующие кишечные бактерии, желчные и другие органические кислоты (альмагель, холестирамин, гранулы полифепана, висмута субцитрат и др.), препараты, тормозящие секрецию в кишечнике воды и электролитов (лоперамид, смекта, карбонат кальция, висмута субцитрат). Антидиарейные средства назначаются до прекращения поноса. Ферментные препараты (панкреатин, мезим форте, фестал, панзинорм). Стабилизаторы мембран кишечного эпителия (эссенциале). Стимуляторы кишечной абсорбции (пролонгированные нитраты).

6. Спазмолитическим действием обладают все тепловые факторы. Можно использовать инфракрасное излучение на область живота, пелоидотерапию и т.п.

Ответы к задаче № 9.

1. Дисбактериоз кишечника?

2. Хронический энтерит, глютеновая энтеропатия, болезнь Крона, хронический панкреатит, туберкулезный илиотифлит, опухоли тонкого кишечника (лимфома), опухоли слепой кишки, амилоидоз кишечника, болезнь Уиппла (кишечная липодистрофия), иерсиниоз (гастроинтестинальная форма), СПИД и др.

3. Общий анализ крови; копрограмма, определение микрофлоры кала для диагностики дисбактериоза кишечника; УЗИ поджелудочной железы, билиарной системы.

4. Дисбактериоз кишечника вследствие перенесенной кишечной инфекции и длительной терапии антибиотиками. Гиповитаминоз (В₁, В₂, В₁₂, РР).

5. Лечебное питание - стол 4, после урежения стула - стол 4б до наступления ремиссии. Антибактериальная терапия: выбор противомикробных препаратов зависит от типа дисбактериоза кишечника (курс лечения 10-14 дней). Биологические препараты (бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, линекс). Ферментные препараты (панкреатин, мезим форте, фестал, панзинорм). Витамины группы В парентерально. Лечение диареи - препараты, угнетающие моторику кишечника (платифиллин и др.), средства, адсорбирующие кишечные бактерии, желчные и другие органические кислоты (альмагель, холестирамин, гранулы полифепана, висмута субцитрат и др.), препараты, тормозящие секрецию в кишечнике воды и электролитов (лоперамид, смекта, висмута субцитрат). Антидиарейные средства назначаются до прекращения поноса.

6. Пациенту показаны процедуры электросна или транскраниальной электростимуляции, улучшающие корково-подкорковые процессы и восстанавливающие баланс тормозных и активирующих систем регуляции.

Ответы к задаче № 10.

1. Хронический холецистит в фазе обострения.

2. Желчно-каменная болезнь, дискинезия желчевыводящих путей, панкреатит, язвенная болезнь 12-типерстной киш­ки, дуоденит.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, биохимическое исследование крови (общий белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы), дуоденальное зондирование, УЗИ печени, желчного пузыря; по показаниям – ЭРПХГ, динамическая холесцинтиграфия.

4. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения с дискинезией по гипомоторному типу, рецидивирующее течение.

5. Стол 5. Режим III. Антибактериальная терапия (ампициллин, доксициклин, фторхинолоны, ко-тримоксазол). Миотропные спазмолитики (но-шпа, дицетел, папаверина гидрохлорид). Холеретики (аллохол, никодин, оксафенамид).

6. Показания к хирургическому лечению: наличие крупных и/или мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более 1/3 его объема; частые приступы желчных колик независимо от размеров конкрементов; отключенный желчный пузырь; развитие холецистита и/или холангита; холецистолитиаз в сочетании с холедохолитиазом; наличие осложнений (водянка, эмпиема желчного пузыря, пенетрация, перфорация, свищи, билиарный панкреатит); снижение сократительной функции желчного пузыря (фракция выброса после желчегонного завтрака менее 30%); нарушение проходимости общего желчного протока. Противопоказаниями к хирургическому лечению являются тяжелые соматические заболевания, повышающие операционный риск и не корригируемые нарушения свертывания крови.

7. Использование физиотерапии противопоказано на данном этапе.

Ответы к задаче № 11.

1. Хронический панкреатит в стадии обострения.

2. Хронический гастрит, хронический дуоденит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический энтерит.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, биохимическое исследование крови (общий белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы, амилаза, липаза, глюкоза), УЗИ поджелудочной железы, ФЭГДС, обзорная рентгенограмма органов брюшной полости.

4. Хронический кальцифицирующий панкреатит в стадии обострения, рецидивирующее течение с умеренной внешнесекреторной недостаточностью.

5. В течение первых 2-3-х суток целесообразно прибегнуть к голоданию. В дальнейшем на период обострения потребление жира уменьшают до 80-50 г в сутки, белка – до 100-110 г/сут, питание пяти- или шестиразовое. Исключаются: алкоголь в любом виде, холодные газированные напитки, грубая клетчатка (сырые твердые овощи и фрукты), блюда, содержащие большое количество экстрактивных веществ (мясные, рыбные, овощные бульоны), острые, копченые, консервированные продукты, крепкий чай, кофе, шоколад. Рекомендуют приготовление отварных и паровых блюд из нежирного мяса, рыбы, слизистые супы, домашний творог, жидкие каши, мясные тефтели и фрикадельки, подсушенный хлеб или белые сухари.

6. Для создания функционального покоя поджелудочной железе необходимо назначить антисекркторные препараты (ранитидин, фамотидин, омепразол) в сочетании с ферментными препаратами, которые дозируются по активности липазы. Обычно 20000-40000 ЕД на прием пищи во время или сразу после еды (мезим 10000, креон 25000). При наличии стойкой гиепрферментемии внутривенно капельно вводят ингибиторы протеаз (контрикал 1-2 раза в сутки по 20 000 ЕД в 200-500 мл изотонического раствора натрия хлорида (курс лечения 7-10 дней), гордокс (апротинин) в дозе 100 000 ЕД). При отсутствии эффекта в комплекс лечения может быть включен препарат октреотид (синтетический аналог соматостатина). Симптоматическая терапия: при выраженном болевом синдроме – анальгетики, вплоть до наркотических (кроме морфина) в сочетании с миотропными спазмолитиками (но-шпа, дицетел). Холеретики (аллохол, никодин, оксафенамид).

7. Наиболее часто используют гидрокарбонатные мало- и среднеминерализованные воды в дегазированном виде. Возможно применение сульфатных минеральных вод с преобладанием ионов Mg²⁺ , для предотвращения стимуляции кишечной моторики вода должна быть маломинерализованной, комнатной температуры.

Ответы к задаче № 12.

1. ГЭРБ.

2. Ахалазия кардии, пептическая язва пищевода, рак пищевода, стенокардия.

3. Общие анализы крови, мочи, анализ кала на скрытую кровь, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, СРБ, сывороточное железо), рН-метрия пищевода и желудка, фиброэзофагоскопия, рентгеноскопия пищевода и желудка в вертикальном, горизонтальном положении и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола), манометрия нижнего пищеводного сфинктера, ЭКГ.

4. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Рефлюкс-эзофагит II степени вследствие недостаточности кардии.

5. Прекращение курения и упо­требления спиртных и газированных напитков, нормализа­ция массы тела, отказ от приема ост­рой, очень горячей или очень холодной пищи, употреб­ления кислых фруктовых соков, продуктов, усиливаю­щих газообразование, а также лука, чеснока, перца, жи­ров, шоколада. Избегать переедания, тесной одежды, тугих поясов и ремней. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 часа до сна. Нельзя лежать после еды в течение 1,5 часов. Нежелательным является при­ем препаратов, снижающих тонус НПС (теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, антагонис­тов кальция), а также оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин). Вероятность возникновения гастроэзофагеального рефлюкса уменьшается при подъеме головного конца кровати на 15-20 см. Хирургическое лечение – низведение грыжевого мешка в брюшную полости и фиксация кардии в пищеводном отверстии.

6. Пациент должен избегать наклонов туловища, резких поворотов. Противопоказаны силовые тренировки с подъёмом тяжести и напряжением брюшного пресса.

Ответы к задаче № 13.

1. Хронический активный гепатит вирусной этиологии

2. Алкогольный гепатит, аутоиммунный гепатит, лекарственный, цирроз печени, хронический холецистит, Болезнь Вильсона-Коновалова.

3. Общий анализ крови; общий анализ мочи; копрограмма; биохимия крови (печеночный комплекс); исследование крови на НВsAg, HBeAg, антитела к вирусным антигенам; УЗИ печени, радиоизотопное сканирование печени; пункционная биопсия печени.

4. Хронический активный гепатит вирусной этиологии (вирус гепатита В), с умеренной активностью, без печеночно-клеточной недостаточности. Гиперхромная макроцитарная анемия легкой степени.

5. α- интерферон в сочетании с аналогами нуклеозидов, глюкокортикостероиды до купирования активности, инфузии глюкозы с вит. С, гепатопротекторы внутривенно и внутрь (эссенциале форте), витамин группы В₁₂ 1000 мкг/сут. в/м 6 дней.

6. Пациенту рекомендована питьевая терапия сульфатными минеральными водами, пешие прогулки на свежем воздухе. В дальнейшем возможно санаторно-курортное лечение в профильном санатории.

Ответы к задаче № 14.

1. Синдром раздраженного кишечника.

2. Хронические энтериты, колиты, опухоли кишечника, дивертикулез кишечника, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, туберкулезный илиотифлит, хронический панкреатит, острый аппендицит, пищевая аллергия, аднексит, периметрит.

3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы), копрограмма, анализ кала на дисбактериоз, УЗИ печени, ЖВП, поджелудочной железы, ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия, консультации невролога, гинеколога.

4. Синдром раздраженного кишечника, смешанный вариант (болевой синдром в сочетании с диареей).

5. Важна психосоциальная адаптация с обязательным во­влечением больного в процесс диагностики и лечения. Следует акцентировать внимание пациентов на нор­мальных показателях исследований и подчеркивать важность отсутствия патологических нарушений для прогноза заболевания. По показаниям – психотерапия и психотропные препараты (седативные, транквилизаторы, антидепрессанты в зависимости от невротических и психопатологический нарушений). Общеукрепляющие мероприятия (режим труда и отдыха, регулярная утренняя зарядка, водные процедуры, прогулки, спортивные игры и т.д.). Больному назначают диету исключения, не со­держащую кофеин, лактозу, фруктозу, сорбитол, уксус, алкоголь, перец, копчености, а также продукты, вызыва­ющие чрезмерное газообразование. Для снятия болевого синдрома холинолитики, миотропные спазмолитики (мебеверина гидро­хлорид, пинаверия бромид). Для лечения диареи эффективнее всего использовать лоперамид в рекомендуемых дозировках.

6. Комплекс реабилитационных мероприятий может включать: консультацию и курс психотерапии, использование физических методов лечения (электросон,, электротраквилизация, гальванический воротник по Щербаку).

Ответы к задаче № 15.

1. Синдром мальабсорбции.

2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, анализ кала на дисбактериоз, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, трансаминазы, билирубин, холестерин, железо, электролиты, глюкоза), секретин-панкреозиминовый тест, УЗИ поджелудочной железы, аспирационная биопсия тонкой кишки.

3. Заболевания печени и желчевыводящих пу­тей, постгастрорезекционным синдромом, интестинальные энзимопатии (лактозная недостаточность, целиакия), синдромом короткой тонкой ки­шки, тропическая спру, болезнь Уиппла, эозинофилъный гастроэнтерит, амилоидоз кишечника, дивертикулез тонкой кишки, хронические воспалительные заболе­вания кишечника, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, туберкулезный илиотифлит и др.

4. диета, пищеварительные ферменты, заместительная те­рапия витаминами А, Д, Е, К, В₁₂, фолиевой кислотой, препаратами железа, при необ­ходимости парентеральное питание, учет особенностей конкретного забо­левания.

5. Санаторно-курортное лечение противопоказано.

Ответы к задаче № 16.

1. БОЖ. Демпинг-синдром.

2. Гастрит оперированного желудка, пептическая язва гастроэнтероанастомоза, хронический панкреатит.

3. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови (общий белок, фракции, трансаминазы, амилаза), копрограмма, анализ кала на скрытую кровь, УЗИ печени, ЖВП, поджелудочной железы, ФЭГДС.

4. БОЖ. Демпинг-синдром. Гастрит культи желудка.

5. Повышение осмотического давления в кишечнике, диффузия плазмы, уменьшение ОЦК, быстрое всасывание углеводов, гипергликемия, гипогликемия, выброс БАВ.

6. Диета, дробное питание, горизонтальное положение после еды, внутрь анестезин (новокаин), холинолитики, антисеротониновые препараты.

7. Санаторий гатроэнтерологического профиля. В реабилитационной программе должно быть предусмотрен комплекс факторов: диетотерапия, питьевое лечение (минеральная воды), бальнеотерапия, использование СВЧ-воздействия (ДМВ или СМВ), коррекция астено-невротического синдрома (гальванический воротник по Щербаку, электросон, и т.п.).

Ответы к задаче № 17.

1. Хронический гастрит в стадии обострения.

2. Язвенная болезнь желудка, функциональная диспепсия, обострение хронического панкреатита.

3. Общие анализы крови, мочи, диастаза мочи, копрограмма, рН-метрия, УЗИ, ФЭГДС с биопсией, 2 теста на НР (гистологический и уреазный), электрогастрография, желудочный баростат-тест.

4. Функциональная (неязвенная) диспепсия, смешанный вариант.

5. Нормализация образа жизни: отказ от вредных привычек, устранение стрессовых факторов. Некоторым больным показана консультация психотерапевта. Возможно применение седативных препаратов (диазепам и др.) и трициклических антидепрессантов (малые дозы амитриптилина), проведение раци­ональной психотерапии (особенно у пациентов со смешанным вариантом ФД). Питание должно быть дробным (5-6 раз в день), небольшими порци­ями, со сниженным содержанием жира. Медикаментозная терапия: блокаторы протонной помпы (омепразол), при неэффективности - прокинетики (мотилиум), при положительном тесте на наличие H. Pylori – эрадикационная терапия по одной из рекомендованных схем.

6. Рекомендовано соблюдать диету, избегать продуктов с большим количеством экстрактивных веществ, стимулирующих кислотообразование. Для профилактики используют курс питьевой терапии маломинерализованной минеральной водой гидрокарбонатного или гидрокарбонатно-сульфатного состава.

Ответы к задаче № 18.

1. Цирроз печени алкогольного генеза, активная фаза.

2. Активный гепатит, вирусный цирроз печени, Болезнь Вильсона-Коновалова.

3. Общий анализ крови; общий анализ мочи; копрограмма; биохимия крови (печеночный комплекс); исследование крови на НВsAg, HBeAg, антитела к вирусным антигенам; УЗИ печени, радиоизотопное сканирование печени; пункционная биопсия печени.

4. Цирроз печени алкогольного генеза, активная фаза., портальная гипертензия, умеренная печеночно-клеточная недостаточность. Хронический гастрит. Хронический панкреатит. Гиперхромная макроцитарная анемия легкой степени.

5. Воздержание от употребления алкоголя, глюкокортикостероиды до купирования активности, инфузии глюкозы с вит. С, гепатопротекторы внутривенно и внутрь (эссенциале форте), витамин В₁₂ 1000 мкг/сут. в/м, лактулоза внутрь.

6. Наличие печеночной недостаточности, асцит.

46