Задача 16

Больной Р., 46 лет, обратился к врачу с жалобами на тяжесть в эпигастрии после еды, тошноту, вздутие живота, плохой аппетит, слабость, потливость, сердцебиение после приема пищи.

Считает, что данные признаки появились около 6 месяцев назад после резекции желудка (по Бильрот П) в связи с язвенной болезнью, осложнившейся кровотечением. Самостоятельно принимал спазмолитики, альмагель. Лечение не было эффективным.

При осмотре состояние удовлетворительное. Масса тела 61 кг при росте 170 см. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные. Периферические лимфатические узлы и щитовидная железа не увеличены. Частота дыхания 18 в минуту, дыхание везикулярное. АД 110/75 мм рт.ст., частота сердечных сокращений 76 в 1 минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Печень и селезенка не увеличены. Стул неустойчивый, полуоформленный.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

3. План дополнительных методов обследования.

4. Сформулируйте клинический диагноз.

5. Укажите основные нарушения пищеварения при синдроме «сброса».

6. Какова тактика терапевта?

7. Назовите профиль санатория и возможные лечебные факторы для включения их в комплексную реабилитационную программу.

Анализ крови общий. Эритроциты – 4,2 Т/л, гемоглобин – 135 г/л, ЦП – 0,97. Лейкоциты – 5,3 Г/л. Нейтрофилы: палочкоядерные - 3%, сегментноядерные - 67%. Эозинофилы - 1%, лимфоциты - 26%, моноциты - 7%. СОЭ - 28 мм/час.

Анализ мочи общий. Соломенно-желтая, реакция кислая, прозрачная, уд. вес 1015, белок - нет., лейкоциты 1-2-1 в п/зрения, эритроцитов, цилиндров нет.

Копрограмма. Оформленный, мягкий, коричневый, реакция Грегерсена – отриц., клетчатка +, мышечные волокна (переваренные) +, нейтральный жир – отриц., крахмал – отриц.

УЗИ. Поджелудочная железа: головка - 27 мм, тело 16 мм, однородной структуры. Печень: левая доля – 50 мм и правая – 123 мм, обычной структуры. Желчный пузырь вытянутой формы, 75 х 26 мм, стенка 2 мм. Холедох – 3 мм. Портальная вена – 11 мм. Селезенка 120 х 48 мм, однородной структуры.

Рентгеноскопия желудка. Резекция 2/3 желудка. Складки ровные, перистальтика прослеживается, ускоренная эвакуация бариевой взвеси из культи желудка.

ФЭГДС. Вход в пищевод свободный, просвет не изменен. Слизистая нижней трети пищевода отечная, рыхлая. Кардия полностью не смыкается. Культя желудка средних размеров, содержит слизь, желчь, складки расправляются, перистальтика ускорена, слизистая культи гиперемирована. Гастроэнтероанастомоз свободно проходим. В отводящей и приводящей петлях без особенностей.

Задача 17

Больная С., 34 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на ноющие боли в подложечной области, возникающие натощак и стихающие после приема пищи, изжогу, отрыжку, редко - тошноту.

Из анамнеза: Перечисленные симптомы, более или менее выраженные отмечает в течение последнего года. За медицинской помощью не обращалась. Боли и изжогу, по совету знакомых, снимала альмагелем с временным эффектом. К врачу обратилась впервые, участковым терапевтом направлена на стационарное обследование и лечение.

Объективно. Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Лимфатические узлы не пальпируются. Дыхание везикулярное. Пульс 60 уд/мин, ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. Тоны сердца звучные. Язык влажный, у корня обложен сероватым налетом. Живот мягкий, в эпигастрии слегка болезнен. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Отеков нет.