Диагностика и дифференциальная диагностика перитонита

Диагноз перитонита устанавливается на основе общих и местных симптомов.

К общим симптомам принадлежат:

• острое, внезапное начало или усиление болей на фоне предыдущего хронического воспаления;

• симптомы, связанные с развитием общей тканевой гипоксии и интоксикации: бледность кожных покровов, синюшность губ и носа, акроцианоз, заострение черт лица, возможной является желтушная расцветка кожи и склер;

- изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, аритмия, снижение AД и ЦВД;

-дыхательная недостаточность: частое поверхностное дыхание, повышена влажность кожных

покровов, венозная гиперемия, ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки;

• печеночно-почечная недостаточность: снижение диуреза, в тяжелых случаях желтушность кожи и склеры;

• прогрессирующее обезвоживание (потеря жидкости с блюет, мочой, транссудация жидкости в брюшную полость и просвет кишечнику): сухость слизистых оболочек, жажда, олигоурия, судороги, снижения кожного тургора;

• признаки недостаточности кровообращения: головокружение, коллапс, слабый пульс, похолодание конечностей, снижения температуры тела.

Местные симптомы перитонита:

• боли в животе, наиболее выраженные в месте расположения источника воспалительной реакции брюшины;

• положительный симптом Щоткина-Блюмберга (резкое усиление боли в животе при быстром вычитании пальпирующей руки из брюшной стенки после нажатия). Для выявления симптома во время пальпации живота нажимают рукой на переднюю брюшную стенку, отмечая в этот момент более или менее выраженную болезненность. При быстром снятии пальпирующей руки боль в животе резко усиливается - симптом положительный. Если при отнимании руки характер боли не изменяется - симптом отрицательный. Положительный симптом Щоткина-Блюмберга обусловлен раздражением брюшины и является самым ярким признаком перитонита. Симптом может иметь местный характер, например, определяется в правом подвздошной области у больных с острым аппендицитом или разлитой характер, например, при перфорации полого органа и истекании содержания желудочно-кишечного тракта в брюшную полость;

• вздутие живота;

• напряжение мышц брюшной стенки, особенно выраженное в зоне локализации источника перитонита;

• тимпанит при перкусии живота;

• ослабление или отсутствие перистальтики кишечника, в запущенных случаях „шум плеска" при аускультации живота;

• задержка стула и газов.

Локальное или распространенное напряжение мышц брюшной стенки, а также положительный симптом Щоткина-Блюмберга следует считать основными признаками перитонита.

Классическую картину развития перитонита можно наблюдать не всегда. У некоторых больных при разных заболеваниях органов брюшной полости, грудной клетки, забрюшинного пространства развивается клинический симптомокомплекс, который симулирует клинику перитонита, так называемый псевдоабдоминальный синдром (острый ненастоящий живот). В таких случаях диагностика затруднена, часто требует применения дополнительных методов обследования .

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, КОТОРЫЕ СОПРОВОЖДАЮТСЯ ПСЕВДОАБДОМИНАЛЬНЫМ

СИНДРОМОМ

К заболеваниям и патологическим состояниям, которые в некоторых случаях сопровождаются развитием псевдоабдоминального синдрома, принадлежат:

- заболевание органов дыхания (пневмония, плеврит);

-заболевание сердечно-сосудистой системы (стенокардия, ревматизм, некоторые формы инфаркта миокарда, хронические нарушения кровообращения кишечнику - так называемая angina abdominalis);

• урологические заболевания (острый пиелит, пиелонефрит, паранефрит, острая задержка мочеиспускания, мочекаменная болезнь, кортикальний некроз почек);

• заболевание и повреждение центральной и периферической нервной системы (менингит, энцефалит, опухоли, субарахноидальное кровоизлияние, забивка мозга, острый пояснично-крестцовый радикулит, опоясывающий лішай, междуреберная невралгия и тому подобное);

• геморрагические диатезы, некоторые инфекционные болезни (грипп, пищевая токсикоинфекция, корь, скарлатина, ветряная оспа);

• сахарный диабет;

• хроническая свищевая интоксикация.

Во время осмотра больного с псевдоабдоминальным синдромом важнейшим является установление истинного заболевания, при наличии которого псевдоабдоминальный синдром, - лишь одно из его проявлений.

Для псевдоабдоминального синдрома характерной является боль в животе разной локализации. Одновременно может наблюдаться боль в разных отделах грудной клетки, пояснице, внешних половых органах. При нижнедолевой плевропневмонии, некоторых формах инфаркта миокарда, остром гастрите боль локализуется в эпигастральной области, при почечной колике, как правило, захватывает поясничную область, зону проекции мочеточника на передней брюшной стенке, наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедра. В то же время при остром энтероколите, пищевой токсикоинфекции, геморрагических диатезах боль обычно распространяется по всему животу. При некоторых заболеваниях и синдромах (инфаркт миокарда, почечная колика) боль бывает очень интенсивной, что может быть причиной диагностических ошибок.

Дифференциальная диагностика острого живота должна основыватся на тщательном изучении жалоб больного, анамнеза болезни и жизни, данных объективного, лабораторного и инструментального исследований. Именно такой подход позволит своевременно поставить правильный диагноз и у абсолютного большинства больных избежать диагностических ошибок, а также выполнения ненужных операций.

Необходимо помнить, что любое заболевание, которое вызывает клинические проявления, подобные перитониту (псевдоабдоминальный живот), практически никогда не имеет всей совокупной симптоматики, характерной для острого перитонита, а имеет лишь некоторое подобие по отдельным признакам, из которых наиболее частой является боль в животе.

Однако в некоторых ситуациях дежурному врачу бывает трудно полностью исключить или подтвердить перитонит (крайне тяжелое состояние больного, сопутствующая патология, преклонный и старческий возраст и тому подобное) и принять решение о необходимости или отказе от экстренной операции. В этом случае врач должен использовать весь арсенал дополнительных и инструментальных способов диагностики, которые есть в его распоряжении. Для заболеваний, которые вызывают картину порочного острого живота, способы дополнительной диагностики разные.

Если же, несмотря на полноценное обследование, у врача все же с сомнения по поводу диагноза, необходимо прибегнуть к диагностической лапароскопии (лапароцентез типа „шарячого катетера") или лапаротомии.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные методы исследования:

• общий анализ крови, который включает изучение количества тромбоцитов, гематокрита, вязкости крови;

• общий анализ мочи;

• ОЦК и его компоненты;

• определение водно-электролитного и белкового баланса, кислотно-основное состояние крови;

• определение гемокоагуляции и ряда других показателей (глюкоза, билирубин, трансаміназа, амилаза, мочевина, креатинин).

Инструментальные методы исследования: -ЭКГ;

- рентгенологически исследование;

• ультразвуковое исследование; -лапароскопия;

• лапароцентез;

• компьютерная томография.

Чаще дежурный врач в экстренной ситуации, особенно в ночное время, не должен возможности выучить клинический анализ крови. Потому самым вероятным способом является изучение лейкоцитов крови. Установлено, что чем тяжелее является воспалительный процесс, тем высшее количество лейкоцитов. Однако необходимо помнить, что это явление не всегда носит закономерный характер, поскольку даже при наличии гнойного перитонита уровень лейкоцитов нередко бывает нормальным или незначительно повышенным. Потому особенный интерес в диагностике перитонита представляют показатели степени интоксикации организма.

ЭТИОЛОГИЯ ПЕРИТОНИТА

Основная причина развития перитонита - инфекция.