Стадии перитонита

І стадия - начальная. ее длительность составляет от нескольких часов до суток и больше. В этой стадии воспалительный процесс в брюшной полости еще только начинает развиваться; местный перитонит переходит в разлитый. Потовыделение серозное или серозно-фибринозное.

Если перитонит начинает развиваться в связи с перфорацией органа, то его клиническая картина состоит из симптомов, присущих прорывной язве, перфорации желчного пузыря, перфорации кишки, перфоративному аппендицита и тому подобное. Общими симптомами этой начальной фазы перитонита, который развился в связи с перфорацией, будут более или менее внезапные резкие боли в животе, которые сопровождаются картиной шока (резко выраженного, например, при прорывной язве, менее резко -при прорывном аппендиците и тому подобное). Перитонит, который осложняет воспалительные заболевания органов брюшной полости, не имеет такого резкого начала: нет катастрофы, но есть более или менее быстрый прогресс местного процесса.

В первый период перитонита больные всегда жалуются на боли, интенсивность и иррадиация которых зависят от причины, которая вызывала перитонит. Болей может не быть лишь в самых редких случаях молниеносного или быстротекущего септического перитонита. Кроме боли, почти всегда бывают рефлекторные тошнота и рвота.

Обычно с самого начала больной имеет вид человека, который тяжело страдает, он покрыт холодным потом, лежит в вынужденном положении (нередко на спине с подтянутыми к животу ногами), лишенный возможности глубоко дышать, но находится в абсолютном сознании. Настроение может быть тревожным, подавленным, голос - обычній. Температура тела может быть нормальной, но чаще повышенная. Пульс частый и малого наполнения, не отвечает температуре. Артериальное давление в этот период чаще слегка снижено. Язык обложен белым налетом, суховатый, но слизевая оболочка щек еще влага. Брюшная стенка не принимает участия в акте дыхания (во время вдоха втягиваются лишь межреберные промежутки), иногда визуально можно определить ее ригидность.

Пальпировать живот нужно нежно, начиная с поверхностной пальпации менее всего болезненного места, стремясь определить защитное напряжение мішц. Клиническое значение этого симптома неоценимое. Г. Мондор (1937) считал, что «во всей патологии трудно найти более правильный, более точный, более полезный и более спасительный симптом». Это „надпризнак всех абдоминальных катастроф". По мере прогресса перитонита вираженость этого симптома уменьшается через нарастающую интоксикацию и вздутие брюшной стенки. Болезненность при попытке глубокой пальпации, симптом Щоткина-Блюмберга, выраженные в разной степени, определяются с самого начала перитонита.

При аускультации в первые часы болезни можно отметить усиленные кишечные шумы, потом перистальтика становится все более вялой, непостоянной, живот начинает сдуваться.

II стадия - токсическая. Наступает через 24-72 ч. от начала заболевания (иногда раньше). Ее длительность 2-3 суток (может быть меньше). Характеризуется выраженным процессом воспаления. В віпоте — фибрин и гной, фагоцитоз ослаблен, в кишечных петлях нарушено кровообращение.

Состояние больного становится тяжелым. Его тревожат слабость и жажда. Длится изнурительная рвота, в конце она приобретает характер срыгивания. Рвотные массы темные, бурые с неприятным запахом („фекальная рвота"). Кожа влажная, лицо бледное, заостренное, глаза западают. Определяется цианоз кончика носа, ушных мочек, губ. Конечности становятся холодными, ногти - синими.

Дыхание частое, поверхностное, иногда прерывистое, аритмичное. Артериальное давление низкое, уменьшено пульсовое давление. Имеется учащенный -120-140 уд/хв, который не отвечает температуре, мягкий, то едва ощутимый, то более полный, сердечные тона глухие.

Язык сухой, обложен темным налетом, который плохо снимается. Слизистая оболочка щек также сухая. Сухость во рту мешает больному разговаривать. Живот сдут, умеренно напряженный и умеренно болезненный при пальпации, выражен симптом Щоткина-Блюмберга. При перкуссии живота определяется равномерный высокий тимпанит, а в отлогих местах - притупление перкуторного звука, которое изменяет свой уровень при поворотах больного, который свидетельствует о скоплении жидкости (экссудата).

Аускультация обнаруживает резкое ослабление, чаще полное отсутствие кишечных шумов. Иногда слышать „шум падающей капли". Газы не отходят, опорожнение отсутствует. Моча становится темной, ее мало (меньше 25 мл через час). Мочеиспускание может быть болезненным. Исследование через прямую кишку болезненно.

Больные в этот период обычно остаются притомними, хотя иногда могут возникать возбуждение и бред. Чаще больные подавлены.

III стадия - необратимая. Наступает через 3 сутки и больше от начала болезни, иногда позже, длится 3-5 суток. Состояние больного крайне тяжелое. Его вид отвечает описательные Гиппократа. Сознание спутано, иногда наблюдается эйфория. Кожа бледна и желтушная, цианоз. Боли в животе почти отсутствуют. Дыхание поверхностно, аритмично, частый едва ощутимый пульс, низкое давление. Больной то лежит неподвижно, то бросается, вздрагивает „ловить мушек", глаза становятся жухлыми. Живот сдут, его пальпация малоболезнена, при аускультации - „мертвая тишина".

Переход перитонита из одной стадии в другую происходит постепено, четких границ между стадиями нет. При молниеносных септических формах перитонита (перитонеальный сепсис) выделения фаз невозможно.

ПРОГНОЗ. Летальность при тяжелых формах гнойного перитонита составляет 25-30%, а в случае развития полиорганной недостаточности - 80-90%.

В прогностическом отношении хирурги вернулись к позициям, которые еще в 1926 г. сформулировал С.И.Спасокукоцький: „При перитоните операция в первые часы дает до 90% выздоровлений, в первый день - 50%, позже третьего дня - всего 10%".

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА

Основные принципы лечения перитонита:

• предоперационная подготовка;

• хирургические методы лечения;

• послеоперационное лечение.

Предоперационная подготовка. Вместе с общими гигиеническими мероприятиями, опорожнением желудка с помощью зонда и катетеризацией мочевого пузыря для контроля за почасовым диурезом предоперационная подготовка при наличии распространенного острого перитонита включает выполнение трех основных заданий. Первое из них решается комплексно - устранение тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений. Это достигается инфузией изотонических полиионных растворов из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела в режиме гемодилюции. Завершается инфузионная терапия введением белковых и коллоидных препаратов.

Средний срок предоперационной подготовки составляет 2-4 часа. Общий объем и качественный состав инфузионной терапии определяется:

• дефицитом жидкости;

• объемом плазматической и интерстициальной жидкости;

• минутным объемом сердца;

• общим периферическим сопротивлением сосудов;

• ударным объемом сердца;

• в самых тяжелых случаях - электролитными нарушениями.

Объем инфузионной терапии определяется также сроками заболевания с учетом тяжести и состояния больных (шкалы APACHE II, SAPS, MODS):

• при бальном оценочном критерии (SAPS) сумма баллов <10 - общий объем инфузии к операции составляет 20-35 мл/кг или 1,5-2 литра в течение 2 ч. (гемодинамические расстройства выражены нерезко, обезвоживание не превышает 10% от массы тела);

• при сумме баллов > 10 (SAPS) объем инфузии увеличивается до 25-50 мл/кг или 3-4 литра в течение 2-3 часов (выраженные нарушения гемодинамики и водного обмена: потеря жидкости больше 10% массы тела).

Второе задание предоперационной подготовки заключается в медикаментозной коррекции расстройств, обусловленных эндогенной интоксикацией и фоновыми заболеваниями, если к этому есть показание.

Третье, чрезвычайно важное задание заключается в обеспечении раннего (дооперационного) начала адекватной антибактериальной терапии. Как известно, хирургическое вмешательство связано с неминуемым механическим разрушением сохраненных биологических барьеров, которые отграничивают очаги воспалительной деструкции и кишечные микробиоценозы. Отсюда необходимость предупредительного создания терапевтической концентрации антибиотиков в тканях, пока еще не пораженных инфекционным процессом. Антибиотики при перитоните начинают вводить еще до хирургического вмешательства и продолжают их введение в послеоперационном периоде. Для достижения быстрого и максимального эффекта антибиотики вводят внутривенно. Режимы антибактериальной терапии должны включать препараты, которые влияют на все клинически значимые штаммы микроорганизмов.

При перитоните умеренной и средней тяжести преимущество следует отдавать цефалоспоринам 3 поколения - Цефобиду, Медоцефу (цефоперазону) - 1 г внутривенно через 12 ч., Фортуму (цефтазидиму) - 1-2 г внутривенно через 8-12 ч., Роцефину, Медаксону (цефтриаксону) - 1-2 г внутривенно через 8-12 ч., или полусинтетическим пенициллинам, резистентным к пенициллиназе: Уназину (ампицилину+сульбактаму) - 3 г внутривенно через 6 ч. или фторхинолонам: Таванику (левофлоксацину) - 0,5 г через 12 ч. в сочетании с производными нитроимидазола: Орнидазолом - 0,5 г внутривенно через 12 ч.

При тяжелых формах перитонита лечения необходимо начинать с использования карбапенемов: Меронему (меропенему) - 1 г через 8 ч., Тиенаму (имепенем-целастатину) - 1 г через 6 ч. или фторхинолонов: Авелоксу (моксифлоксацину) - 0,4 г внутривенно через 24 ч., Гатифлоксацину - 0,4 г внутривенно через 24 ч. или цефалоспоринов 4 поколения: Максипиму (цефепиму) - 2 г через 12ч. в соединении из линкозамидами: Далацином Ц (клиндамицином) - 0,6 г внутривенно через 6 ч. или производными нитроимидазолу: Орнидазолом - 0,5 г внутривенно через 12 ч. Следует помнить, что длительное применение антибиотиков должно сопровождатся введением противогрибковых препаратов - Дифлюкана, Флуконазола.

Выбор конкретного соединения препаратов и схемы их применения осуществляется дифференцировано в зависимости от оценки функционального статуса организма, которая определяется в баллах за одной из шкал SAPS, SOFA или APACHE II.

Оперативное лечение. Выбор метода обезболивания зависит от состояния больного. Наиболее пригодным видом обезболивания является общая анестезия.

При разлитом или общем перитоните операция выполняется из срединного доступа открытым способом. В последнее время при перитоните применяют відеолапароскопические и лапароскопически ассистованные операции.

Основные этапы операции:

• ревизия брюшной полости;

• устранение источника перитонита;

• санация брюшной полости;

• интубация кишечника;

• дренирование брюшной полости.

Ревизия брюшной полости включает:

• оценку характера экссудата, его количества и распространенности;

• аспирацию экссудата, бакпосев;

• оценку состояния внутренних органов;

• уточнение источника перитонита: в первую очередь, осматривают червеобразный отросток, желчный пузырь, желудок и двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, места выхода грыж, тонкий и толстый кишечник;

• при наличии в брюшной полости крови ревизию следует начинать с обзора паренхиматозных органов и органов малого таза с целью выявления источника кровотечения и его остановки.

Устранение источника перитонита. Одним из основных заданий операции есть устранение источника перитонита. В этих случаях объем оперативного вмешательства зависит от причины, которая вызывала перитонит. При невозможности или нецелесообразности полного устранения источника инфекции проводят его дренирование и отграничение от брюшной полости тампонами с антисептиками.

При наличии распространенного перитонита особенное внимание уделяют определению показаний к резекции полых органов живота и адекватного выбора ее объема.

Если в связи с подозрением на нежизнеспособность тонкой кишки предполагаемый объем ее резекции приближается к значительной (до 1/2 общей длины кишки) или субтотальной (до 2/3 общей длины кишки), то по согласованным решениям оперирующего хирурга и анестезиолога допустимым является оставить кишку в брюшной полости с последующим решением вопроса об объеме резекции при релапаротомии через 6-8 год. Устранение причины нарушения кровообращения в кишке (рассекание ущемлющего кольца, спаек и тому подобное), а также проведения целеустремленной инфузионной и медикаментозной терапии способствуют возобновлению кровотока в ее еще жизнеспособной части и более четкому отграничению участка некротизированоой. Обоснованием такой тактики служат тяжелые функциональные последствия значительных резекций тонкой кишки, которые выражаются в синдроме мальабсорбции.

В послеоперационный период эти больные должны находиться в отделении интенсивной терапии. Если в роли анестезиологической манипуляции использовалась тотальная внутривенная анестезия с ИВЛ, то к программируемой релапаростомии корректирующую терапию проводят на фоне продленной ИВЛ, не выводя пациента из состояния медикаментозного сна. Это позволяет уменьшить травматичность анестезиологического обеспечения, а также нормализует функцию внешнего дыхания и газообмена, что чрезвычайно важно для этого контингента больных.

В условиях распространенного перитонита повышается риск несостоятельности наложенных после резекции кишечных анастомозов. Потому в случае значительной выраженности воспалительных изменений стенки подвздошной кишки наложения анастомоза может быть отложено к устранению перитонита. Концы пересеченной кишки выводятся рядом на брюшную стенку через отдельный разрез в виде полных кишечных свищей. Такая тактика не может быть признаной как оптимальная в случае расположения зоны резекции вблизи связки Трейца. В этом случае риск несостоятельности анастомоза конкурирует с риском искусственно созданной высокой тонкокишечного свища с ее опасными функциональными последствиями, особенно для тяжелобольного. Потому дилемма чаще разрешается в пользу наложения анастомоза.

Вопрос о наложении первичного анастомоза после резекции правой половины ободоной кишки в условиях распространенного перитонита решается индивидуально в зависимости от выраженности воспаления брюшины и сроков его развития. Резекцию левой половины ободочной кишки при перитоните целесообразнее завершать наложением одноствольного противоестественного заднего прохода с заглушкой периферического отрезока кишки типа операции Гартмана. Важным элементом такого вмешательства является девульсия наружного сфинктера заднего прохода с целью декомпрессии отключенного отдела толстой кишки и предупреждения несостоятельности швов на ее зашитом конце.

Санация брюшной полости. После удаления источники перитонита проводят санацию брюшной полости большим количеством растворов антисептиков. По возможности удаляют пленки фибрина, которые лежат свободно. Попытки удалить плотно фиксированы пленки фибрина нецелесообразные и даже опасные.

Интубация кишечника. Следующим этапом вмешательства является интубация кишечной трубки. Показаниями к ней является распространенный перитонит, субкомпенсированная и декомпенсована кишечная непроходимость, выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Наиболее щадящим и эффективным способом декомпрессии тонкой кишки является назога-строинтестинальное дренирование зондом Миллера-Эбботта. Особенную важность имеет дренирование начального отдела тощей кишки в течение 50-70 см. При этом для полноценного дренирования желудка и предупреждения регургитации необходимым является отдельный канал зонда, который заканчивается в желудке. Декомпресийний зонд можно вводить во время открытой операции или эндоскопического исследования.

По способу введения декомпрессионного зонда выделяют:

• закрытый интестинальный путь введения зонда (через нос);

• открытый - через гастростому, аппендикостому, цекостому, еюностому.

По уровню введения декомпрессионного зонда выделяют:

• проксимальну (антеградную) интубацию и декомпрессию;

-дистальную (ретроградную) анально-интестинальную интубацию и декомпрессию.

Интубацию используют для декомпрессии, фракционного или постоянного кишечного лаважа, создания кишечно-портальной гемодилюции (одномоментное введение глюкозо-электролитной смеси в пупочную вену и оксигенированой глюкозо-электролитной смеси с антибиотиками, энтеросорбентами и ферментами в просвет кишки).

Дренирование брюшной полости. Дренажи устанавливают и фиксируют в положении, которое обеспечивает наиболее адекватный отток содержимого:

• верхний этаж брюшной полости дренируют через контрапертуры в подреберных зонах;

• нижний этаж брюшной полости дренируют через контрапертуры в подвздошных областях.

Расположение дренажей в брюшной полости зависит от распространенности перитонита:

• местный перитонит в правой подвздошной области - спаренные дренажи в правую подвздошную область и малый таз через контрапертуру в правой подвздошной области ;

• диффузный перитонит в нижнем этаже брюшной полости - спаренные дренажи в обеих подвздошных областях;

• местный перитонит в правом подреберье (например, обусловленный острым холециститом) - спаренные дренажи через контрапертуру, расположенную сразу ниже реберной дуги по средней подподмышечной линии. Дренажи располагают под печенью;

• диффузный перитонит, который захватывает правую половину брюшной полости (например, при остром холецистите или перфоративной гастродуоденальной язве -выпот в правом фланке и в тазу), - спаренные дренажи через контрапертуры, расположенные сразу ниже реберной дуги по средней подподмышечной линии и в правой подвздошной области;

• диффузный перитонит, который захватывает верхний этаж брюшной полости, - спаренные дренажи через контрапертуры, расположенные слева сразу ниже реберной дуги по средней подподмышечной линии;

- разлитой перитонит - дренирование брюшной полости по А. А.Шалимову: правое подреберье - один дренаж в подпеченочное пространство, второй, - в правое поддиафрагмальное пространство; левое подреберье - один дренаж в левое поддиафрагмальное пространство; правая подвздошная область - спаренные дренажи в малый таз; левая подвздошная область - один дренаж вверх по фланку. При флегмоне забрюшинного пространства преимущество отддают ее забрюшинному раскрытию и дренированию.

Для лечения тяжелых форм разлитого гнойного и калового перитонита показано применения программируемой лапаростомии, видеолапароскопической санации. Некоторые хирурги для этого применяют плановые или программируемые релапаротомии.

Показание к лапаростомии или программируемой релапаротомии:

• любая стадия разлитого перитонита с явлениями полиорганной недостаточности;

• любая стадия разлитого перитонита с массивным каловым загрязнением брюшной полости;

• анаэробный перитонит;

• эвентерация в гнойную рану при распространенном перитоните;

• множественные абсцессы брюшной полости с пиогенными капсулами или толстые наложения фибрина, интимно спаянные с серозной оболочкой органов и не удаленные во время промывания брюшной полости;

• не устраненный источник перитонита;

• несостоятельность швов анастомозов с перитонитом;

• большая вероятность несостоятельности швов анастомозов на фоне разлитого перитонита.

Дренирование брюшной полости при разлитом перитоните.

Техника исполнения лапаростомии:

• рану брюшной стенки оставляют открытой;

• после санации брюшной полости большой сальник фиксируется в брюшине;

• внутренние органы изолируют от внешней среды стерильной перфорированной полиэтиленовой пленкой;

• пленку фиксируют к брюшине или аппоневрозу по периметру лапаротомной раны узловыми капроновыми швами;

- на рану брюшной стенки накладывают салфетки с антисептиком. Принципиальное отличие программируемой лапаротомии от лапаростомии заключаетсяв том, что при программируемой лапаротомии после выполнения всех необходимых этапов во время первой операции отдельными швами вшивают только кожную рану.

Некоторые хирурги для этого применяют специальные застежки-молнии, которые фиксируют к лапаротомной ране. При лапаростомии кожную рану не зашивают, а оставляют открытой. Евентерации препятствует подшитая по краю апоневроза полиэтиленовая пленка.

Преимущества лапаростомии перед программируемой релапаротомией такие, что в случае применения открытого метода лечения возможным является осуществление постоянного контроля за состоянием брюшной полости и проведения ее лаважа. Более того, при лапаростомии, в отличие от программируемой релапаротомии, не повышается давление в брюшной полости, что способствует улучшению микроциркуляции в кишечной стенке и раннему возобновлению ее моторной функции, а также способствует лучшей аэрации брюшной полости, что является важным при наличии анаэробного компонента микрофлоры.

Программные послеоперационные видеолапароскопические санации (ВЛС).

Показание:

-давность заболевания не больше 12 ч.;

• перитонит, вызванный патологией толстой кишки;

• наличие массивных плотных наложений фибрина на петлях кишечника и брюшине;

• наличие значительных висцеро-висцеральных и висцеро-париетальных сращений;

• фибринозно-гнойный характер перитонеального экссудата;

- выраженая воспалительная реакция со стороны париетальной та висцеральной брюшины. Лечение в послеоперационном периоде. Больные, в которых операция закончена вшиванием в рану полиэтиленовой пленки, нуждаются в проведении этапном лаважа брюшной полости. Оптимальным способом анестезиологической манипуляции во время выполнения программируемой релапаростомии является перидуральна анестезия. Этапный лаваж целесообразно начинать не раньше, чем через 48 ч. с момента выполнения первой операции (лапаростомии). Общее количество лаважей может составлять от 2 до 6 и больше. Повторные промывания брюшной полости, как правило, проводят каждые 48 ч. до полного купирования явлений перитонита. Лишь после этого окончательно закрывают брюшную полость и зашивают лапаротомную рану. Методика операции заключается в следующем:

• после удаления марлевых салфеток, полиэтиленовой пленки или снятия провизорных швов и фиксующих аппаратов аспирируют содержимое брюшной полости;

• осматривают места наложения швов анастомозов, при необходимости их укрепляют;

• брюшную полость промывают антисептиками, удаляют пленки фибрина, которые лежат свободно;

• при необходимости опять пришивают полиэтиленовую пленку, сверху обильно укладывают салфетки с антисептиком (лапаростомия) или накладывают провизорные швы на рану (программируемая лапаротомия).

Противопоказаниями до применения этапного лаважа является предагональное и агональное состояние больных.

Видеолапароскопическую ревизию и санацию брюшной полости проводят через 18-24 ч. после операции в операционной под общим обезболиванием. Перед вмешательством через дренажи в брюшную полость можно форсировано ввести до 1,5-2 л раствора с экспозицией в 1 ч. Раствор, который вводится, состоит из 300 мл 0,25% раствора новокаина, 1000 мл раствора Рингера, 100 мл диоксидина. При увеличении объема введенной жидкости для санации пропорционально увеличивают и соотношения его составляющих. После этого удаляют перчаточно-трубчатые дренажи, поставленные, как правило, в четырех точках. Сначала через одну из контрапертур (преимущественно в левой подвздошной области) под контролем пальца вводят 10 мм троакар, а через него лапароскоп. Потом на раны контрапертур, в частности и на рану, через которую введен лапароскоп, накладывают капроновые швы для обеспечения герметичности брюшной полости при наложении карбоксиперитонеума.

Внутрибрюшное давление не должно быть ниже 10-12 мм рт.ст. После видеолапароскопической ревизии дополнительно вводят троакары через другие контрапертуры, а при необходимости - и между швами лапаротомной раны. Оптимальным является проведение адгезиолизиса одновременно с помощью двух или три инструментов.

В последующем проводят разделение сращений, выделение из сращений органов, удаляют пленки фибрина, оценивают состояние наложенных швов. После этого осуществляют промывание брюшной полости с последующей аспирацией раствора. Как промывной можно использовать раствор хлоргексидина, Рингера, физраствор и тому подобное. Для повышения эффективности антимикробного влияния интраоперационной санации применяют электрохимически активированные (ЕХА) растворы, например, 0,9% ЕХА раствор хлорида натрия.

Комплексное лечение острого распространенного перитонита в послеоперационном периоде должно включать:

• коррекцию гемодинамики;

• коррекцию водно-электролитного баланса и метаболических нарушений;

• обеспечение энергетических и пластичных потребностей организма;

• обеспечение нормального газообмена и устранение нарушений микроциркуляции;

• антибактериальную терапию;

• детоксикационную терапию, в частности методы активной детоксикации: плазмаферез, лимфо- и гемосорбцию, УФОК;

• повышение естественной резистентности организма;

• устранение функциональной недостаточности кишечника;

• парэнтеральное и энтеральное питание;

• симптоматическую терапию.

Основными заданиями инфузионной терапии является коррекция гемодинамических и метаболических нарушений водно-электролитного, белкового, углеводного, жирового обменов, метаболических сдвигов КЩС, парентеральное питание.

Во время коррекции гемодинамических нарушений у больных перитонитом решающее значение предоставляется устранению дефицита жидкости в организме, поскольку в большинстве пациентов наблюдается общая дегидратация.

В то же время необходимо учитывать и потери жидкости организмом. В течение первых 3 суток больные с перитонитом теряют ежедневно, в среднем, от 200 до 550 мл желудочного содержимого, с перспирацией - 800-1200 мл, из брюшной полости через дренажи за сутки - от 50 до 200 мл и около 500 мл на каждый градус температуры выше 37°С. Таким образом, в среднем, в послеоперационном периоде на протяжении суток больной с перитонитом теряет до 3000 мл жидкости (30-45 мл/кг).

Для возобновления этих потерь и дефицита ОЦК, связанного с переходом жидкости в „третье пространство", проводится инфузионная терапия объемом 50-80 мл/кг массы тела, которое зависит от объема патологических потерь. Управляемая гемодилюция проводится кристаллоидами и коллоидами в соотношении 2:1 или 1:1. Указанный объем инфузионной терапии позволяет устранить дегидратацию, олигурию, артериальную и венозную гипотензию, возобновить моторику кишечника.

Через развитие у больных из перитонитом изотонической дегидратации инфузионную терапию следует начинать с переливания изотонических растворов натрия хлорида, сбалансированных солевых растворов - раствора Рингера, Рингера-локка, лактосола. Учитывая то, что при перитоните снижено онкотическое давление, к инфузионной терапии необходимо включать коллоидные растворы - Стабизол, Гелофузин, 5% альбумин, что обеспечивает удерживание жидкости в сосудистом русле и предупреждает развитие отеков. Максимальная суточная доза - 20 мл/кг весы. С этой же целью может быть использован 5% раствор натрия хлорида дозой 3-4 мл/кг. Для проведения гемодилюции, улучшения микроциркуляции, профилактики „сладживания" и тромбообразования вводят Рефортан, Реосорбилакт, Реополиглюкин, оптимальная суточная доза которых составляет 5-15 мл/кг.

Нормализация водно-электролитных нарушений. Суточная потребность в воде для взрослых составляет 40 мл/кг. В настоящее время доказано, что сохранение объема внеклеточной жидкости является более важным для организма, чем поддержки ее химического состава, это достигается путем уменьшения потерь Na+ с мочой и желудочно-кишечным содержимым.

Одновременно с потерями жидкости в „третье пространство" у больных с перитонитом в послеоперационный период развивается нарушение обмена электролитов: снижается концентрация К, Са, Mg в плазме и клетках с формированием общей дегидратации, внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза (перемещение Na+ в клетку и замещение им К+ и Н+, которые выходят во внеклеточное пространство).

Дефицит любого электролита можно рассчитать за универсальной формулой: Дефицит электролита (ммоль/л) = (К1 - К2) х М х 0,2, где

К1 - нормальное содержание анионов или катионов в плазме;

К2 - содержание анионов или катионов в плазме пациента;

М - масса тела в кг

0,2 - коэффициент расчета электролита во внеклеточной жидкости. Коррекцию электролитных нарушений осуществляют введением сбалансированных полиионных растворов: изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера, дисоль, трисоль, Лактасол.

Коррекция нарушений КЩС в послеоперационном периоде проводится с учетом этиопатогенетических факторов заболевания, которые имеют важное значение во время выбора соответствующих методов интенсивной терапии. Основными мероприятиями коррекции метаболического ацидоза является лечение гиповолемии, дисгидрии, устранение нарушений гемодинамики, внешнего дыхания, электролитного равновесия.

Профилактику острой почечной недостаточности осуществляют таким образом: инфузионная терапия объемом 20-25 мл/кг со скоростью 80-100 кап/мин, потом вводят 10 мл 2,4% Эуфиллина и 0,5 мг/кг Лазикса под контролем диуреза, который должен составлять не меньше 10 мл/кг или 60-80 мл/ч. С целью улучшения почечного кровотока целесообразно использовать 4% раствор допамина - 2,5 мл внутривенно капельно на 400 мл физраствора. Коррекция нарушений микроциркуляции, ликвидация дефицита ОЦК, нормализация водно-электролитного баланса является основными составляющими профилактики острой почечной недостаточности.

Критерии эффективности инфузионной терапии:

-ЧСС<100уд/хв.

• AД сис. > или =100 мм рт.ст.

• AД ср. > или = 80 мм рт.ст.

• ЦВД > или = 50 мм вод.ст.

• Диурез - 30-40 мл/ч.

Антибактериальная терапия. Проведение антибактериальной терапии начинается непосредственно перед операцией и длится в раннем послеоперационном периоде. В большинстве больных длительность антимикробной терапии должна составлять не больше 7 дней. При этом оптимальная длительность применения антибиотиков может основываться на интра-операционные данные, какие были получены вовремя первичной операции. Клинические проявления инфекции в конце указного срока антибактериальной терапии могут быть обусловлены неликвидированным очагом инфекции. В таких случаях следует применить дополнительные методы диагностики, а не продолжать курс антибиотикотерапии. При невозможности контроля очага инфекции использование длительных курсов антибактериальной терапии может считаться обоснованным. Критериями адекватности антибактериальной терапии является положительная динамика основного заболевания, нормализация температуры тела, количества лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов, стабилизация гемодинамики, отсутствие нарушений внешнего дыхания.

Для профилактики возникновения острых язв и эрозий слизистой оболочки пищеварительного канала используют препараты, которые подавляют желудочную секрецию.

Важными компонентами послеоперационной интенсивной терапии являются активные методы детоксикации (плазмаферез, лимфо- и гемосорбция, гемофильтрация, гемодиафильтрация), а также имуннокоригирующая терапия (Пентоглобин, Ронколейкин и тому подобное).

Возобновление моторной функции желудочно-кишечного тракта.

В послеоперационный период необходимо наладить постоянную аспирацию желудочно-кишечного содержимого через зонд с проведением энтеросорбции энтеросгелем по 1 столовой ложке на 100 мл воды или белосорбом по 4 таблетки 5 раз в сутки. При наличии декомпенсованой кишечной непроходимости необходимым является проведение лаважа кишечника энтеросорбентами или сорбилактом в первые часы после операции.

Для стимуляции моторики кишечника и ликвидации явлений паралитической кишечной непроходимости применяют блокаду энтеро-энтерального тормозного рефлекса на разных уровнях: Убретид 0,5 мл внутримышечно, а затем по 0,1 мл в/м каждые 2 ч, перидуральную анестезию.

Основное задание последующего парентерального питания заключается в обеспечении больного необходимым энергетическим и пластичным материалом с целью предупреждения распада тканевого белка и создания условий для синтеза нового. Потери белка после значительных оперативных вмешательств достигают 50-70 г/с и повышаются на 30-50 г/с при введении глюкокортикоидов. Для предупреждения распада белков вводят углеводы, азотсохранительный эффект которых давно известен. При парентеральном питании придерживаются таких правил:

1.Глюкозу вводят со скоростью, которая не превышает темпа ее утилизации в организме, то есть не больше 0,5 г/кг/ч.

2.Смеси аминокислот (Инфезол, Аминосол, АМИНОПЛАЗМАЛЬ-Е, Аміноплазмальгепа) вводят одновременно с веществами, которые выделяют достаточно энергии для их усвоения: 1 г введенного азота должен быть обеспечен 800 кДж энергии.

3.Водорастворимые витамины (аскорбиновую кислоту, тиамин хлорид) вводят ежедневно дозами, что в 2 раза превышают нормальные суточные потребности в них; в случае длительного парентерального питания необходимо вводить и жирорастворимые витамины.

4.Микроэлементы пополняют переливанием плазмы, железа - его препаратами, потребности в фосфоре (30-60 ммоль/с в норме) пополняют раствором калия дигидроортофосфата.

Парентеральное питание должно обязательно совмещаться с ранним энтеральным, что способствует более быстрому возобновлению моторики кишечника, уменьшению потерь жидкости и всасывания токсичных веществ, транслокации микроорганизмов.

6.Ориентуючая карта относительно самостоятельной работы с литературой из темы занятия.

№ п/п	Основные задания		Указания		Ответы
1.		1.Дать определение: острый респираторный дистрес-синдром. 2.Выучить этиологические факторы ОРДС. 3.Выучить патогенез ОРДС. 4.Выучить диагностические критерии синдрома острого повреждения легких. 5.Выучить диагностические критерии ОРДС. 6.Усвоить основные принципы лечения ОРДС.		Овладеть литературными источниками из изучаемой темы		Дать ответы на основные задания темы.
2.		1.Определение Кома. 2.Этиологические факторы ком. 3.Патогенез разного вида ком. 4.Диагностические критерии коматозного состояния 5.Основные принципы лечения ком		Овладеть литературными источниками из изучаемой темы		Дать ответы на основные задания темы.
3.		1.Определение: абдоминальный синдром. 2.Этиологические факторы абдоминального синдрома. 3.Патогенез абдоминального синдрома. 4.Диагностические критерии абдоминального синдрома. 5.Дифференциальные диагностические критерии абдоминального синдрома. 6.Основные принципы лечения абдоминального синдрома.		Овладеть литературными источниками из изучаемой темы		Дать ответы на основные задания темы.

7. Материалы активизации студентов во время преподавания темы.