Задача 2.

Больной М-в, 50 лет. Вызов бригады "скорой помощи" обусловлен жгучими болями в области нижней трети грудины и эпигастрий, который тревожит в течение последних 3-х дней. Линейной бригадой зафиксировано: больной повышенного питания, заторможенный, на вопрос отвечает с трудом после длительной паузы. ЧСС - 90 у 1 мин, ритм правилен, АД - 150/100 мм рт. ст. при обычно нормальных цифрах. На ЭКГ: ритм синусовый, горизонтальное положение ЭОС, умеренные признаки гипертрофии левого желудочка, изменения зубца Т в виде его сглаженности или двуфазности в большинстве отведений. Поставлен диагноз: "ИБС: Прогрессирующая стенокардия". Проведено лечение: изокет с/л 2 дозы (без эффекта), в/м 2 мл 50% р-ра анальгина и 1 мл 1% р-ра димедрола с последующим введением 1 мл 2% р-на промедола и 2 мл 0,25% р-р дроперидола. Госпитализированная в отделение терапевтической реанимации.

При поступлении: Больной на вопросы пытается отвечать (выдает бессловесные звуки), голос тих, что сначала было расценено как медикаментозный сон. Однако обращала на себя внимание резкая сухость кожи и слизистых оболочек, снижения тургора кожи и глазных яблок. Тахипноэ до 24 у 1 мин, несмотря на недавнее введение промедола. Слабый запах ацетона из рта. ЧСС 100 у 1 мин, АД 110/80 мм рт. ст. Признаков застоя по малому или большому кругу кровообращения нет. Печень на 2 см выступает из-под реберного края, плотно-эластичной консистенции. По ЭКГ: синусовая тахикардия, горизонтальное положение ЭОС, диффузные изменения миокарда гипертрофированного левого желудочка.

У тех родственников, которые сопровождали больного, удалось выяснить, что в течение полугода у него отмечалась сильная жажда (он многократно вставал ночью пить воду) и повышен аппетит, несмотря на какой он за это время потеряла около 20 кг

При обследовании обнаружена гипергликемия (концентрация глюкозы в крови - 35 ммоль/л) и кетонурия (ацетон 4+ в небольшом количестве мочи, полученном по катетеру).

Проводилась инфузионная терапия, инсулинотерапия (дробно по 10 од. под контролем гликемии), оксигенотерапия, борьба с отеком мозга, парентеральное питание. Состояние больного быстро ухудшалось: в течение 30 минут оглушение достигло уровня комы, нарастали явления отека мозга, на фоне чего, несмотря на удовлетворительную компенсацию гликемии, больной умер на 5 сутки пребывания в стационаре.

В чем заключались ошибки при предоставлении помощи на догоспитальном этапе в данном случае ?

Ошибки при предоставлении помощи на догоспитальном этапе в данном случае заключались в том, что:

1.Несмотря на явную клиническую картину оглушения, распрос о возможном коматозном состоянии, которое развивается, не рассматривалось, хотя при "ИБС и прогрессирующей стенокардии" изменений сознания быть не может.

2.Анамнез был собран недостаточно тщательным образом, что лишило врача "скорой помощи" важнейшей и весьма более характерной информации.

3.Недостаточно тщательным образом был осмотрен больной, что не позволило обнаружить такие типичные симптомы, как сухость кожи и слизистых оболочек, снижение тургора кожи и глазных яблок, тахипноэ, запах ацетона (хотя последний признак является весьма субъективным).

4.Вероятнее всего, врачу "скорой помощи" было неизвестно, что в результате эксикоза на фоне гипергликемии часто развивается эзофагит, который проявляется жжением за грудиной.

5.Несмотря на явные признаки оглушения больному были введены препараты, противопоказанные при коматозных состояниях, - димедрол, дроперидол и промедол, что привело к быстрому прогрессу нарушение сознания и нарастание отека мозга, из какого больного так и не удалось вывести.