Диспансерное наблюдение за детьми с железодефицитной анемией

Диспансерное наблюдение за детьми с ЖДА проводится в течение 1 года.

Сроки контроля гематологических показателей:

– 7-10 день терапии (ретикулоциты)

- 1, 3, 4 месяцы (гемоглобин, эритроциты)

6 месяц (гемоглобин, эритроциты, сывороточное железо, сывороточный ферритин, общая железосвязывающая способность сыворотки).

Недоношенные дети и дети от многоплодной беременности на диспансерном учете находятся в течение 2-х лет.

Железодефицитная анемия легкой и средней степени тяжести не является причиной для отвода от прививок.

Тяжелая анемия требует выяснения ее причины с последующим решением вопроса о времени вакцинации.

Особенности ухода и лечение гипотрофии

При выявлении гипотрофии плода проводят коррекцию питания беременной, назначают витамины, метионин, а также сосудорасширяющие и спазмолитические средства, улучшающие плацентарное кровообращение.

После рождения при ослабленном сосательном или глотательном рефлексе кормление ребенка проводится через зонд. Частота кормлений 7—8 раз в сутки. Расчет объема и суточной калорийности проводят так же, как и при постнатальной гипотрофии

При постнатальной гипотрофии I степени лечение проводят амбулаторно, при гипотрофии II и III степени — в стационаре (желательно в боксированных палатах). Основными принципами лечения являются устранение причины гипотрофии, диетотерапия, организация правильного ухода за ребенком, устранение метаболических нарушений и витаминной недостаточности, проведение стимулирующей терапии, санация очагов инфекции в организме.

Характер лечебных мероприятий определяется индивидуально в зависимости от причин и степени тяжести гипотрофии. Когда при контрольном расчете устанавливают, что питание не покрывает потребности организма в пищевых веществах и энергии, осуществляют необходимую коррекцию. Так, если ребенок первых месяцев жизни из-за гипогалактии у матери получает недостаточное количество грудного молока, назначают докорм донорским молоком или молочными смесями. Применяют также специальные молочные смеси с повышенным содержанием того или иного вещества, а в тяжелых случаях прибегают к внутривенному введению растворов глюкозы, белковых гидролизатов.

При проведении диетотерапии используют двухфазный метод питания: в первой фазе уточняют переносимость пищи, во второй назначают усиленное питание, покрывающее потребности в пищевых веществах и восстанавливающее исчерпанные резервы.

При гипотрофии I степени первая фаза длится обычно 1—3 дня; калорийность и объем пищи могут быть несколько уменьшены по сравнению с нормой в зависимости от аппетита и переносимости пищи. Во вторую фазу ребенок должен получать белки, углеводы и калории из расчета на 1 кг долженствующей массы тела, а жиры — из расчета на 1 кг фактической массы тела.

При гипотрофии II и III степени первая фаза длится не менее 5—7 дней, в это время назначают 2/3, 1/2 или 1/3 необходимой суточной калорийности. Расчет белков и углеводов при гипотрофии II степени проводят на долженствующую массу тела, при гипотрофии III степени на приблизительно долженствующую массу тела (фактическую массу + 20% от нее). Расчет жиров осуществляют на фактическую массу тела.

Недостающее по объему количество пищи восполняют фруктовыми и овощными отварами, 5% раствором глюкозы, соками. Число кормлений увеличивают от 7—8 (при гипотрофии II степени) до 10 раз (при гипотрофии III степени) в сутки, объем порций соответственно уменьшают. Кормить ребенка первого года жизни в первые дни рекомендуют грудным молоком.

Стартовая диетотерапия гипотрофий в начале периода выяснения толерантности к пище Таблица 2.

Степень тяжести	V питания от должного по массе тела	Частота кормления	Каллораж ккал/кг/сут	Белковая нагрузка г/кг/сут	Длительность периода, дни
I	2/3	7	100-105	1,5	1-2
II	1/2	8	75-80	0,7	3-7
III	1/3	10	60	0,6	10-14

В фазе усиленного питания количество пищи постепенно увеличивают(табл.3), вводят молочные смеси, затем продукты прикорма с тем, чтобы обеспечить нормальную суточную калорийность.

В этом периоде при естественном вскармливании суточное количество белка рассчитывают, исходя из 2—2,5 г/кг (в возрасте до 1 месяца) или 2,5—3 г/кг (в возрасте старше 1 месяца).

Диетотерапия гипотрофий в периоде усиленного питания Таблица 3.

Степень тяжести	Каллораж ккал/кг/сут	Белковая нагрузка г/кг/сут
I	140-160	3,5
II	160-180	4,0
III	200	4,5

Лечение больных с гипотрофией III степени, находящихся в крайне тяжелом состоянии, начинают с полного парентерального питания или кормят через зонд.

При парентеральном питании в 1-й день суточная калорийность вводимых растворов должна составлять 60 ккал/кг (это предупреждает распад собственных белков организма), затем она постепенно повышается до возрастной потребности, а при необходимости ее увеличивают еще на 10—15%.

Потребность в белке восполняется растворами аминокислот (в 1-е сутки их вводят из расчета 0,6—0,7 г/кг. постепенно увеличивая дозу до 2,0—2,5 г/кг в сутки).

Потребность в жире покрывается за счет жировых эмульсий, суточная доза которых составляет вначале 0,5 г/кг, затем медленно повышается до 3—4 г/кг.

Потребность в углеводах рассчитывается на недостающее количество калорий, используют 10 или 20% раствор глюкозы с тем, чтобы в сутки больной получал 15 г/кг углеводов.

Растворы глюкозы и аминокислот распределяют равномерно в течение суток, а жировые эмульсии вводят дробно (каждые 6 ч), иногда одновременно с гепарином (50 ЕД/ч).

С 3—4-го дня необходимо применять кокарбоксилазу, витамины С, В6, проводить мероприятия, направленные на устранение гипокалиемии, гипокальциемии, гипермагниемии.

Полное парентеральное питание не следует осуществлять длительно. По мере улучшения общего состояния ребенка переходят на смешанное парентерально-энтеральное питание. Вначале пищу вводят в желудочно-кишечный тракт с помощью зонда, уменьшая количество парентерально вводимых растворов.

Детям раннего возраста внутрь дают грудное молоко, а при его отсутствии — адаптированные молочные смеси (при лактазной недостаточности молочные смеси, не содержащие лактозу).

Детям старше 6 мес. можно назначать энпиты (белковый, жировой). Как только позволит состояние больного, переходят полностью на энтеральное питание через рот. Постепенно диету расширяют, приближая ее к физиологической.

В случае гипотрофии, обусловленной ферментопатиями, назначают специальное лечебное питание в зависимости от характера выявленной патологии. Так, при непереносимости лактозы показано использование низколактозных смесей (рис., ж), в которых лактозы значительно меньше, чем в молоке.

При гипотрофии, возникшей на фоне пороков развития пищеварительной системы, эндокринной патологии, поражений ЦНС проводят лечение основного заболевания.

Всем детям с гипотрофией независимо от ее причины назначают витамины, ферментные препараты (например, пепсин, абомин, панкреатин, панзинорм, фестал), стимулирующие средства (апилак, дибазол, в тяжелых случаях — анаболические гормоны, иммуноглобулин, плазма), массаж, ЛФК, УФ-облучение.

Ребенок должен находиться в светлом, регулярно проветриваемом, облучаемом бактерицидной лампой помещении, при температуре 24—27°. При отсутствии очагов инфекции организуют прогулки на открытом воздухе или веранде (при температуре воздуха ниже — 5°). Ежедневно (при отсутствии противопоказаний) рекомендуются теплые ванны (38°).

Диспансеризация, прогноз и профилактика гипотрофии Диспансеризация. Дети с гипотрофией находятся под диспансерным наблюдением педиатра, осматриваются врачом не реже 1 раза в 2 недели. При каждом осмотре проводятся антропометрия, расчет и коррекция питания. Периодически назначают ферментные препараты, витамины, стимулирующие средства, массаж, ЛФК. Прогноз при гипотрофии I и II степени в случае своевременного и адекватного лечения, как правило, благоприятный. При гипотрофии III степени летальность может достигать 30—50%. Профилактика внутриутробной гипотрофии включает соблюдение режима дня и рациональное питание женщины во время беременности; исключение производственных вредностей и других факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на плод; систематический контроль за состоянием беременной и плода, своевременное лечение патологических состояний беременной (например, токсикозов беременных) и гипоксии плода. В постнатальном периоде необходимо следить за питанием кормящей матери. Важное значение, имеют ранняя диагностика и лечение гипогалактии. Следует своевременно переводить ребенка на смешанное или искусственное вскармливание, вводить прикорм по возрасту, контролировать динамику нарастания массы тела ребенка, соблюдение правил ухода за ним.

Национальный календарь профилактических прививок

Категория и возраст граждан, подлежащих обязательной вакцинации	Наименование профилактической прививки
Новорожденные в первые 24 часа жизни	Первая вакцинация против вирусного гепатита В (прим. 1)
Новорожденные на 3-7 день жизни	Вакцинация против туберкулёза (прим. 2)
Дети 1 месяц	Вторая вакцинация против вирусного гепатита В (прим. 1)
Дети 2 месяца	Третья вакцинация против вирусного гепатита В (группы риска) (прим. 3)
	Первая вакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 3 месяца	Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Первая вакцинация против полиомиелита (прим. 4)
	Первая вакцинация против гемофильной палочки (группы риска) (прим. 5)
Дети 4,5 месяца	Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Вторая вакцинация против полиомиелита (прим. 4)
	Вторая вакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) (прим. 5)
	Вторая вакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 6 месяцев	Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Третья вакцинация против вирусного гепатита В (прим. 1)
	Третья вакцинация против полиомиелита (прим. 6)
	Третья вакцинация против гемофильной инфекции (группа риска) (прим. 5)
Дети 12 месяцев	Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
	Четвёртая вакцинация против вирусного гепатита B (группы риска)(прим. 1)
Дети 15 месяцев	Ревакцинация против пневмококковой инфекции
Дети 18 месяцев	Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка
	Первая ревакцинация против полиомиелита (прим. 6)
	Ревакцинация против гемофильной инфекции (группы риска) (прим. 5)
Дети 20 месяцев	Вторая ревакцинация против полиомиелита (прим. 6)
Дети 6 лет	Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
Дети 6-7 лет	Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка(прим. 7)
	Ревакцинация против туберкулёза(прим. 8)
Дети 14 лет	Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка (прим. 7)
	Третья ревакцинация против полиомиелита (прим. 6)
Взрослые 18 лет	Ревакцинация против дифтерии, столбняка - каждые 10 лет от момента последней ревакцинации
Дети от 1 года до 18 лет, взрослые от 18 до 55 лет, не привитые ранее	Вакцинация против вирусного гепатита В (прим. 9)
Дети от 1 года до 18 лет, женщины от 18 до 25 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи, не имеющие сведений о прививках против краснухи	Вакцинация против краснухи
Дети от 1 года до 18 лет включительно и взрослые в возрасте до 35 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори	Вакцинация против кори (прим. 10)
Дети с 6 месяцев; учащиеся 1-11 классов; обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; взрослые работающие по отдельным профессиям и должностям (работники медицинских и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы); беременные женщины; взрослые старше 60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями лёгких, сердечно-сосудистыми заболеваниями, метаболическими нарушениями и ожирением	Вакцинация против гриппа

 

Примечания:

1. Первая, вторая и третья вакцинация проводятся по схеме 0-1-6 (1 доза - в момент начала вакцинации, 2 доза - через месяц после 1 прививки, 3 доза - через 6 месяцев от начала вакцинации), за исключением детей, относящихся к группам риска, вакцинация против вирусного гепатита В которых проводится по схеме 0-1-2-12 (1 доза - в момент начала вакцинации, 2 доза - через месяц после 1 прививки, 3 доза - через 2 месяца от начала вакцинации, 4 доза - через 12 месяцев от начала вакцинации).

2. Вакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулёза для щадящей первичной вакцинации (БЦЖ-М); в субъектах Российской Федерации с показателями заболеваемости, превышающими 80 на 100 тыс. населения, а также при наличии в окружении новорождённого больных туберкулёзом - вакциной для профилактики туберкулёза (БЦЖ).

3. Вакцинация проводится детям, относящимся к группам риска (родившимся от матерей носителей HBsAg, больных вирусным гепатитом В или перенёсших вирусный гепатит в третьем триместре беременности, не имеющих результатов обследования на маркёры гепатита В, потребляющих наркотические средства или психотропные вещества, из семей, в которых есть носитель HBsAg или больной вирусным гепатитом В и хроническими вирусными гепатитами).

4. Первая и вторая вакцинация проводятся вакциной для профилактики полиомиелита (инактивированной).

5. Вакцинация проводится детям, относящимся к группам риска (с иммунодефицитными состояниями или анатомическими дефектами, приводящими к резко повышенной опасности заболевания гемофильной инфекцией; с онкогематологическими заболеваниями и/или длительно получающие иммуносупрессивную терапию; детям, рождённым от матерей с ВИЧ-инфекцией; детям с ВИЧ-инфекцией; детям, находящимся в домах ребёнка).

6. Третья вакцинация и последующие ревакцинации против полиомиелита проводятся детям живой вакциной для профилактики полиомиелита; детям, рождённым от матерей с ВИЧ-инфекцией, детям с ВИЧ-инфекцией, находящимся в домах ребёнка - инактивированной вакциной для профилактики полиомиелита.

7. Вторая ревакцинация проводится анатоксинами с уменьшенным содержанием антигенов.

8. Ревакцинация проводится вакциной для профилактики туберкулёза (БЦЖ).

9. Вакцинация проводится детям и взрослым, ранее не привитым против вирусного гепатита В, по схеме 0-1-6 (1 доза - в момент начала вакцинации, 2 доза - через 1 месяц после 1 прививки, 3 доза - через 6 месяцев от начала вакцинации).

10. Интервал между первой и второй прививками должен составлять не менее 3 месяцев.

 

Порядок проведения гражданам профилактических прививок в рамках национального календаря профилактических прививок

1. Профилактические прививки в рамках национального календаря профилактических прививок проводятся гражданам в медицинских организациях при наличии у таких организаций лицензии, предусматривающей выполнение работ (услуг) по вакцинации (проведению профилактических прививок).

2. Вакцинацию осуществляют медицинские работники, прошедшие обучение по вопросам применения иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней, правилам организации и техники проведения вакцинации, а также по вопросам оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме.

3. Вакцинация и ревакцинация в рамках национального календаря профилактических прививок проводится иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики инфекционных болезней, зарегистрированными в соответствии с законодательством Российской Федерации, согласно инструкциям по их применению.

4. Перед проведением профилактической прививки лицу, подлежащему вакцинации, или его законному представителю (опекунам) разъясняется необходимость иммунопрофилактики инфекционных болезней, возможные поствакцинальные реакции и осложнения, а также последствия отказа от иммунопрофилактики и оформляется информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии с требованиями статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».¹¹

¹¹ Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3442; № 26, ст. 3446; 2013, № 27, ст. 3459; № 27, ст. 3477; № 30, ст. 4038; № 48, ст. 6165; № 52, ст. 6951.

5. Все лица, которым должны проводиться профилактические прививки предварительно подвергаются осмотру врачом (фельдшером).¹²

¹² Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. № 252н «Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г., регистрационный номер № 23971).

6. При изменении сроков вакцинации её проводят по предусмотренным национальным календарём профилактических прививок схемам и в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней. Допускается введение вакцин (кроме вакцин для профилактики туберкулёза), применяемых в рамках национального календаря профилактических прививок, в один день разными шприцами в разные участки тела.

7. Вакцинация детей, которым иммунопрофилактика против пневмококковой инфекции не была начата в первые 6 месяцев жизни, проводится двукратно с интервалом между прививками не менее 2 месяцев.

8. Вакцинация детей, рождённых от матерей с ВИЧ-инфекцией, осуществляется в рамках национального календаря профилактических прививок в соответствии с инструкциями по применению иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики инфекционных болезней. При вакцинации таких детей учитываются: ВИЧ-статус ребёнка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст ребёнка, сопутствующие заболевания.

9. Ревакцинация детей против туберкулёза, рождённых от матерей с ВИЧ-инфекцией и получавших трёхэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребёнку (во время беременности, родов и в период новорождённости), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулёза (для щадящей первичной вакцинации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами ревакцинация против туберкулёза не проводится.

10. Вакцинация живыми вакцинами в рамках национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулёза) проводится детям с ВИЧ-инфекцией с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие иммунодефицита или умеренный иммунодефицит).

11. При исключении диагноза ВИЧ-инфекции детям, рождённым от матерей с ВИЧ-инфекцией, проводят вакцинацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования.

12. Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рождённым от матерей с ВИЧ-инфекцией. Детям с ВИЧ-инфекцией указанные иммунобиологические лекарственные препараты вводятся при отсутствии выраженного и тяжёлого иммунодефицита.

13. При проведении вакцинации детей против пневмококковой инфекции, а также детей и взрослых против гепатита В используются вакцины, содержащие актуальные подтипы поверхностных антигенов, серотипы с максимально возможным покрытием инфекционных возбудителей.

14. При проведении вакцинации против гепатита В детей первого года жизни, против гриппа детей с 6-месячного возраста, обучающихся в образовательных организациях, беременных женщин используются вакцины, не содержащие консервантов

Определение исходного вегетативного тонуса

// Болезни сердца и сосудов у детей. 1987, часть 1. – с. 306. Н.А. Белоконь.

КРИТЕРИИ	Симпатикотония	Относительное равновесие ВНС	Ваготония
Кожа Цвет	Бледная	Нормального цвета	Склонность к покраснению
Сосудистый рисунок	Не выражен	Не выражен	Склонность к покраснению
Сальность	Снижена	Нормальная	Мраморность, цианоз конечностей
консервантов Потоотделение	Снижено	Нормальное	Повышена, угреватая сыпь.
Дермографизм	Розовый, белый	Красный, нестойкий	Красный, возвышающий, стойкий
Склонность к отекам	Не выражена	Не выражена	Характерна
Терморегуляция Температура тела	Склонность.к повышению	Нормальная	Снижена
Зябкость	Отсутствует	Не характерна	Повышена
Переносимость душных помещений	Удовлетворительна	Удовлетворительная	Плохая
Температура при инфекциях	Высокая	37,5 – 38*	Субфебрильная(длительная)
Масса тела	Склонность к похуданию	Нормальная	Снижена
Аппетит, жажда	Повышен повышена	Нормальная нормальный	Склонность к полноте, ожирение
Сердечно –сосудистая система	ЧСС-увеличена	Нормальная	Снижена, дыхательная аритмия
АД сисмт/диастол	Нормальное, или повышено	нолрмальное	Снижено
Сердцебиение	Характерно.	Норма	Норма
Кардиалгия	Характерны	Не характерно	Бывает редко
Обмороки	Возможны	Не характерно	Бывает часто
Вестибулярные нарушения(головокружение, непереносимость транспорта)	Не характерно	Не характерно	характерно
Дыхательная система -Частота дыхания	Нормальная или повышена	нормальная	Дыхание редкое,бывает глубокая
Жалобы на «одышку», «вздохи». Астма в анамнезе или и настоящее время	Не характерны	Не характерны	Характерны
ЖКТ Слюноотделение	Уменьшена	Нормальное	Усилено
Боли в животе, Моторика кишечника	Не Характерны	Не характерны	Характерно, склонность к запорам. ДЖВП
Мочеиспускание	Редкое, обильное	нормальное	Частое не обильное
Увеличение лимф. узлов	Не характерно	Редко	Характерно
Физическая активность	повышена	Достаточная	Угнетены, апатичны
Сон	Позднее засыпание	Спокойный	Глубокий, продолжительный
ЭКГ	Тахикардия	нормальная	Брадикардия
Кардиоинтрваллография Индекс напряжения	Более 90 Усл..Ед. В покое	30 – 90 Усл.ед. в покое	Менее 30 Усл. Ед.в покое

Относительное равновесия Вегета тонуса при6 ваготонических признаках и 2- 3 симатонических

Список литературы

Белоконь Р.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. Москва. М., 1987. Том 1. Вегетососудистая дистония. С.- 303.

Блокнот участкового педиатра.Хабаровск 2004. Часть 1 и 2. Рзянкина М.Ф., Молочный В.П.

Исаева Л.А. Детские болезни. Москва. М. 2002. Анемии.С. -159-166.

Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. Санкт – Петербург.2009. С.-40 -65.

Мельникова Ю.К. Детские болезни 2008. Том 1 и 2.

Шабалов Н.П. Детские болезни 2009. Том 1. С.-153 – 178.

Симовьян Э.Н. Инфекционные болезни у детей. 2007. С.- 330 – 416.

Рзянкина М.Ф., Филонов В.А., Кунцевич С. А., Чернышева Н.В. Организация лечебно-профилактической помощи детям в условиях поликлиники. Учебно-методическое пособие. Хаба-ровск. 2010.

Филонов В.А. Питание детей первого года жизни. Хабаровск. 2011. ДВГМУ

Фирсова Н.В. Детские инфекционные болезни. Часть 1. Хабаровск 2012. ДВГМУ.

Холичев Д.А. Сборник тестовых заданий по педиатрии. Хабаровсек. 2015.

Конец

Далее не надо!

Информационный блок к занятию № 3

Диспансеризация детей в условиях первичного звена здравоохра-нения.

Диспансеризаия – это метод динамического наблюдения за детьми с использованием современных инструментальных и лабораторных исследований с целью определения показателей здоровья и назначение профилактических и лечебных меропри-ятий, направленных оздоровление детей или на лечения до вос-

ставления утраченных функциональных или морфологических признаков, в случае невозможности полного излечения, направить лечебные мероприятия на сохранение длительной ремиссии.

.

Приложение