Глава 1. Роль первичного звена здравоохранения в осуществлении первого контакта с ребенком и его родителями.

В Российской Федерации количество детей в возрасте от рождения до 18 лет составляет в среднем 22 – 24 % от общего количества населения. Дети любого государства являются интеллектуальным, экономическим потенциалом. В структуру ПЗЗ входит детская поликлиника, общеврачебная поликлиника (для оказания лечебно профилактической помощи населению старше 18 лет), женская консультация, организация скорой и неотложной помощи населению, организация фельдшерско-акушерской помощи.

Традиционно отечественная медицина основана на профилактических принципах. И эти принципы прежде всего заложены в основу деятельности врачей, среднего медицинского персонала первичного звена. здравоохранения (ПЗЗ)., начиная от первичного патронажа и заканчивая передачей подростка в поликлинику для обслуживания взрослого населения.

Детская поликлиника (ДП) - лечебно-профилактическое учреждение деятельность, которого направлена на оказание профилактичекой, лечебной помощи, на активную пропаганду здорового образа жизни детского населения.

ДП может функционировать как самостоятельное лечебно – профилакти-ческое учреждение, возглавляемое главным врачом. Наряду с этим, ДП может быть подразделением (отделением) объединенной многопрофильной больницы и может быть отделением (подразделением) поликлиники обще-врачебного профиля.

В зависимости от количества посещений детей в сутки, обслуживаемого детского населения ДП делят на 5 категорий:

I. - 800 посещений в день

ΙI - 700 « - «

IΙI - 500 « - «

IV -300 « - «

V -100 « - «

Возглавляет ДП главный врач, который имеет заместителей по лечебной, клинико – экспертной работе, хозяйственной деятельности. Помимо этого имеются заведующие отделениями – заведующие педиатрическими отделениями отделения, функциональной диагностики и др.

Функциональные задачи подразделений ДП:

1. Педиатрическое отделение его состав участковые педиатры и участковые (патронажные) медицинские сестры или фельдшера. Возглавляет отделение врач – зав. отделением.

Современная педиатрия развития исходит из понимания того, что ребенок постоянно растет, развивается и на каждом возрастном этапе своей жизни представлен в особом морфологическом, физиологическом и психологиче-ском качестве. В связи с этим возникает определенная необходимость выделить в процессе онтогенеза ребенка ряд периодов или этапов развития

Среди этапов онтогенеза самыми противопоставляемыми являются три: подготовительный этап, внутриутробное развитие и постнатальное, или собственно детство (А.В. Мазурин. И.М. Воронцов, 2009).

В понятие подготовительного этапа входят: самый отдаленный от зачатия генеалогический период формирования наследственного набора генов у предков родителей, охрана репродуктивного здоровья и здоровья в целом биологических родителей ребенка и период предконцепционный, самый близкий к возникновению беременности.

Внутриутробный период характеризуется в первую очередь морфогенезом, который воплощает в себя органогенез различных систем организма и проявляется очень резкими и значительными изменениями формы и строения органов при чрезвычайно интенсивном дифференцированном росте.

Постнатальный этап, или собственно детство, характеризуется продолжающимся ростом, дифференцировкой и совершенствованием функций отдельных органов и систем организма в целом, их интеграцией и взаимообусловленностью функционального состояния, применительно к усложняющейся роли в семье и обществе

В приведенной схеме периодов детства начало отсчета отнесено во временном отношении в историю рода и человечества, в историю накопления генофонда, представленного в гаметах. Практическое значение здесь приобретает сумма данных, характеризующих вероятность возникновения наследственных заболеваний.

Подготовительный этап. Именно в этом этапе могут быть скрыты истоки наследственных аномалий. Их необходимо искать современными молекулярно - генетическими методами исследования в процессе планирования зачатия ребенка. К подготовительному этапу отнесены и формирование родительских гамет, отражающее свойственный родителям фенотип развития и здоровья, связанный с ненаследственными поражением гамет (аномалии сперматозоидов или перезрения половых клеток). Выделяемый в этом этапе предконцепционный период может составлять от 2 до 4 месяцев перед зачатием в зависимости от состояния здоровья будущих родителей. Основная задача медицинской подготовки – лечение хронических инфекционных заболеваний, прежде всего мочевой и половой систем, нормализация как рациона питания, так и состояния питания женщины и мужчины, повышения уровня знаний по медико-генетической и психологической поддержки при беременности. Статистика течения беременности с отклонениями, осложненных и преждевременных родов, рождения маловесных детей, врожденных аномалий развития и детской смертности свидетельствует о высоком уровне значимости хронических инфекций и нарушений питания, в том числе исходных к моменту зачатия. Предконцепционный период - время возможной коррекции перечисленных факторов риска.

Внутриутробный этап от момента зачатия до рождения продолжается в среднем 270 дней, но практически расчет ведут на 280 дней (10 лунных месяцев), начиная счет с первого дня последней менструации у женщины. Срочными родами считается роды, происходящие на 37 – 41 – й неделе беременности, преждевременными - ранее 37–й недели и запоздалыми - при сроке 42 нед. и более.

Принято выделять несколько периодов внутриутробного развития:

- собственно зародышевый (от момента оплодотворения клетки до внедрения образовавшего бластоцита в слизистую матки ) – 1 неделя;

- период имплантации продолжается около 40 часов;

- эмбриональный период длится 5 – 6 недель;

- неофетальный или эмбриофетальный период–2 недели, в который происходит формирование плаценты;

- ранний фетальный период от 9 недели до 28–й недели;

- поздний фетальный после 28 недели до начало родов;

- интранатальный период - от начало родовой деятельности до перевязки пуповины.

Из перечисленных периодов каждый имеет свою значимость, но на формирование и прогредиентность течения постнатального периода наиболее значимы эмбриональный, неофетальный, фетальный и интранатальный периоды.

Эмбриональный период его особенностью является закладка и органогенез почти всех внутренних органов будущего ребенка. Поэтому воздействие в этот период экзогенных или эндогенных факторов на плод вызывает эмбриопатии, которые представляют собой наиболее грубые анатомические и диспластические пороки развития.

Эмбриофетальный период определяет формирование плаценты, а следовательно, и плацентарное кровообращение определяет дальнейшую интенсивность развития плода.

Фетальный период продолжается от 9 недель до рождения и подразделяется на временных два подпериода: ранний и поздний (соответственно с 9 недель до 27 и с 28-й недели до начала родовой деятельности). Это самый длинный период внутриутробного развития, в течение которого происходит генетически детерминированное морфофункциональное созревание органов и систем.

3.

Воздействие неблагоприятных факторов на плод в этот период приводит к задержке внутриутробного развития, что существенно сказывается на его

адаптационных возможностях и риске возникновения самых различных заболеваний.

Интранатальный период, который исчисляется от времени появления регулярных родовых схваток до момента перевязки пуповины. В это время возможно возникновение травм центральной и периферической нервной системы, что создает непосредственную угрозу жизни новорожденному

Собственно детство начинается с неонатального периода, который может быть разделен на 2 подпериода – ранний и поздний неонатальный периоды. Ранний неонатальный период продолжается от момента перевязки пуповины до окончания 7 - х суток жизни. Он является самым ответственныйм для адаптации ребенка к внеутробному существованию. Наиболее существенные физиологические изменению при переходе от внутриутробной жизни к внеутробной является легочное дыхание и функционирование малого круга кровообращения с перекрытием путей внутриутробной гемодинамики (артериального протока и овального отверстия и возрастание кровотока в сосудах головного мозга, а также изменение энергетического обмена и терморегуляции. С этого момента начинается энтеральное питание ребенка.

Заболевания детей раннего неонатального периода могут быть обусловлены прежде всего расстройствами, возникшими в более ранние периоды развития, т.е. внутриутробного или в процессе родов. В этот период проявляются различные аномалии развития, фетопатии, наследственные болезни, а также болезни обусловленные антигенной несовместимостью матери и плода (примером является гемолитическая болезнь). К этому периоду относятся проявления родовой травмы, внутриутробное инфицирование или инфицирование в родах. Первые дни жизни являются и своеобразным критическим периодом в налаживании естественного вскармливания как для ребенка, приобретающего первые навыки сосания груди, так и для матери, у которой интенсивно развивается лактация.

Поздний фетальный, интранатальный и ранний неонатальный периоды принято объединять под общим названием перинатальный период. Поздний неонатальный подпериод охватывает 21 день (8 – го по 28 день жизни). Важнейшей характеристикой этого периода является интенсивное развитие анализаторов, прежде всего зрительного, начало развития координации движений, образование условных рефлексов. В возрасте 21 дня новорожденный ребенок начинает отвечать на общение улыбкой и мимикой радости .

После периода новорожденности наступает грудной возраст, который длится от 29–го дня до 1 года. В этот период контакт ребенка наиболее тесен. Мать кормит своего ребенка. В этот период длина тела увеличивается на 50%, а масса тела в 3 раза. Грудной ребенок с 2- 3 месячного возраста теряет пассивный иммунитет. Передаваемый ему матерью, собственный иммунитет развивается медленно, в результате этого заболеваемость детей грудного возраста высока. Для предупреждения заболевания имеет значение индивидуальное домашнее воспитание и разностороннее использование средств и методов закаливания. Сюда относятся массаж, гимнастика и водные процедуры. Самым мощным средством закаливания является обучение грудного ребенка плаванию. В грудном возрасте интенсивно проводят профилактическую вакцинацию.

Преддошкольный (1- 3 года) период. В этот период несколько замедляется физическое развитие, но резко возрастает двигательная активность. Из заболеваний чаще развиваются респираторные инфекции. Многие дети к концу 3-го года жизни говорят длинными фразами. В этот период проявляются некоторые черты капризности, застенчивости, страха. Это период обучения навыкам трудовой деятельности, осуществляемой через игру. Четко определяются индивидуальные черты характера и поведения. Воспитание постепенно становится главным элементом ухода за детьми.

Дошкольный период ( от 3 до 7 лет) является периодом, когда дети посещают детский сад. Для этого периода характерно первое физиологическое вытяжение. Нарастание массы тела постепенно замедляется. Начинается период замены молочных зубов на постоянные. Иммунная система достигает определенной зрелости. К 5 годам дети свободно говорят на родном языке, правильно употребляют склонения и спряжения. Игры принимают абстрактный характер. Начинают проявляться различия в поведении мальчиков и девочек. У девочек проявляется заботливость, а у мальчиков - подвижность и сила. Среди заболеваний у детей на первом месте стоят инфекционные, что объясняется широким контактом детей, а также болезни органов дыхания. Наряду с этим заболевания у детей имеют доброкачественное течение. Основной причиной смерти детей в этот период являются травмы.

Младший школьный возраст (7 – 11 лет) происходит замена молочных зубов на постоянные. Начинается четкий половой диморфизм физического развития. Имеются различия между мальчиками и девочками как по типу роста и созревания, так и по формированию половоспецифического телосложения. Остается высокой частота инфекционных заболеваний, желудочно-кишечных, сердечных и аллергических болезней. Существенно увеличивается число детей с избыточным питанием. Основной причиной смерти детей являются травмы.

Старший школьный возраст (с 12 до 17-18 лет). По законам РФ возраст детей от 15 – 18 лет является подростковым.

Он характеризуется резким изменением функции эндокринных желез. Для девочек - это период бурного полового созревания, для юношей - его начало. Для этого возраста характерны нарушения физического и полового развития, неустойчивость вегетативной регуляции с возникновением иногда тяжело переносимых расстройств сосудистого тонуса. У девушек может нарушаться и терморегуляция. Широко распространены расстройства питания и заболевания желудочно-кишечного тракта (гастриты, дуодениты, язвенная болезнь.)