14. Оценка биологического возраста

У каждого ребенка имеется индивидуальный темп биологического развития, и его биологический возраст может в определенной степени отличаться от возраста его сверстников по свидетельству о рождении. Многие показатели функциональных возможных организма, систем его реактивности коррелируют прежде всего с биологическим возрастом, но не с календарным. Особенности биологического возраста ребенка имеют значение для принятия индивидуального режима, охраны здоровья, использования разных подходов к его воспитанию и обучению.

Для определения биологического возраста ребенка используют оценку развития таких признаков, которые отражают новые качественные знаки в течение процесса биологического созревания. Простейшими признаками биологического возраста могут быть стадии полового созревания. В дошкольном возрасте важным признаком зрелости является появление постоянных зубов. В специальных исследованиях биологический возраст определяется рентгенологически, по числу имеющихся точек и ядер окостенения.

Удобными ориентирами для прослеживания биологического возраста могут быть эволюция гемоглобина периферической крови, цитометрическая формула лимфоцитов, становление альфа – ритма ЭЭГ и др. Соответствие биологического возраста календарному, в определенной степени свидетельствует о благополучии развития и функционирования всех указанных систем. Отставание биологического возраста размеров и пропорций тела может указывать на наличие патологических состояний или неадекватность среды для оптимального развития ребенка.

Оценка уровня биологической зрелости по вторичным половым признакам. Оценка репродуктивного здоровья.

Уставнавливается выраженность волосяного покрова на лобке (pubis – P) и в подмышечных областях (axillaris – Ax), а у девочек кроме того, развитие грудных желез ( mamama –Ma) и наличие регулярных месячных (menarche – Me). Степень полового созревания обозначают формулой, в которой фиксируются стадии развития всех указанных компонентов. Например Ax1 P2 или например Ma1Ax1 P2. С 11 летнего возраста у девочек к формуле полового созревания добавляются данные о месячных(менархе) (Ме + , Ме -) указывается возраст первых менархе.

Примечание: Наибольшее внимание следует обращать на развитие показателей Ма и Р ; Ах наиболее вариабильный и потому менее надежный показатель

Пример оценки полового развития:

1. Коля Р. , 12 лет. Половая формула: Ах0 Р0.

Заключение: половое развитие соответствует возрасту.

2. Катя Е. 12 лет Половая формула : Ма 3 Ах 3 Ме +.

Заключение - половое развитие ускоренное.

Информационный блок.

1. Принципы диспансерного наблюдения детей с соматическими заболеваниями на педиатрическом участке

Диспансеризация детей в поликлинике обеспечивает:

1. Раннее выявление детей группы риска по формированию хронической патологии.

2. Динамическое наблюдение за детьми с выявленной хронической и врожденной патологией.

3. Контроль над состоянием здоровья ребенка в соответствии индивидуальными планами наблюдения, которые составляются педиатром на календарный год.

4. Долечивание и продолжение поддерживающей терапии, начатой в стационаре.

5. Проведение противорецидивных мероприятий.

6. Выявление и санация хронических очагов инфекции.

7. Отбор детей для лечения в местных санаториях , курортах и санаториях республиканского назначения.

8. Организация восстановительного лечения с хронической патологией в условиях детской поликлиники ( отделение восстановительного лечения, дневные стационары.

Общие принципы диспансерного наблюдения детей с III – У

группами здоровья.

- Диспансеризация детей заключается в периодических профилактических осмотрах, активном динамическом наблюдении за выявленными больными, своевременном, систематическом и квалифицированном лечении и оздоровлении их.

- Детей, подлежащих диспансеризации, выявляют врачи всех специальностей при проведении профилактических осмотров, на амбулаторных приемах, при ок4азании помощи на дому.

- Диспансеризацию больного ребенка проводит участковы й педиатр и узкие врачи- специалисты. Независимо от того, где больной ребенок находится на диспансерном учете, участковый педиатр обязан знать о его состоянии здоровья и поддерживать тесную связь с соответствующими специалистами.

- Основными медицинскими документами для детей, взятых на диспансерное наблюдение являются « история развития ребенка» (ф.112/у) и « Контрольная карта диспансерного больного» (ф.30/у).

- На каждого больно ребенка педиатр заполняет в форме 112 /у этапный эпикриз обоснованием взятия на диспансерный учет. Указывается основной и сопутствующий диагнозы (согласно МКБ – 10). Участковый педиатр совместно с врачами – узкими специалистами разрабатывает индивидуальный план диспансерного наблюдения на календарный год согласно схемы. Дают рекомендации по режиму, питанию, физическому воспитанию закаливанию, воспитательным воздействиям, не медикаментозной и медикаментозной коррекции, дополнительным лабораторным и инструментальным исследованиям.

- По окончанию календарного плана участковый педиатр с привлеченными специалистами составляет этапный эпикриз, в котором отражается динамика заболевания, эффективность проведенных лечебно-профилактических имероприятий и дается общая оценка: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение.

- Снятие больного ребенка с диспансерного учета осуществляется при обязательном участии участкового педиатра, врача – специалиста, у которого ребенок стоит на диспансерном учете, заведующего педиатрическим отделением детской поликлиники. Если пациента не снимают с диспансерного учета, то одновременно составляется план диспансерного наблюдения на следующий календарный год.

- Дети, имеющие хроническую иди врожденную патологию в стадии декомпенсации (У группа здоровья), направляются на мемедико-социальную экспертизу для оформления инвалидности.

Диспансерное наблюдение детей с хронической патологией

желудочно-кишечного тракта.

Хронический гастродуоденит

1. Наблюдение осуществляется совместно участковым педиатром и детским гастроэнтерологом.

2. Основной метод немедикаментозной коррекции – диета.

3. Бальнеотерапия – прием минеральной воды ( курс 30 -45 дней, 2-3 курса в год).

4. При стойкой длительной клинико – лабораторной ремиссии через 3 года наблюдения (за исключением неспецифического язвенного колита, язвенной болезни, хронического атрофического гастрита) можно поставить вопрос о снятии с диспансерного учета, при дискинизии желчевыводящих путей – через 2 года. При положительном решении данного вопроса ребенок остается во 2-й группе здоровья, так как продолжает входить в группу риска

Схема диспансерного наблюдения детей с ГДН ( по форме 030)

Алгоритм проводимых мероприятий осуществляется в зависимости от секреторной и кислотообразующей функции желудка, от стадии течения: обострение (4 группа), реконвалесценция (3-я группа), ремиссия (2-я группа), стойкая клинико-лабораторная ремиссия (1 группа):

- Частота наблюдения участкового педиатра и гастроэнтеролога. Обострение ограничено временем пребывания в стационаре.

- 3 –я гр. – 1 раз в 3 месяца; 2-я группа – 1 раз в 6 месяцев; 1-я группа – 1 раз в год.

- План обследования включает следующие:

ОАК и ОАМ от 1 до 3 раз в течение года ( в зависимости от группы наблюдении).

- Исследования на Нр;

- ФГДС – 1 раз в год;

- Противорецидивная терапия 2 раза в год ( при 3-2 гр. наблюдения) 1 раз в год – при 1-й группе наблюдения;

- Физкультурная группа – специальная при 3- 2 группе и подготовительная или основная при 1-й.

- Продолжительность мед отводов – индивидуальная.

- Режим – общий;

- Диета ( 4 группа – 3 мес. 1, потом -5); группы – 3-2 группы – 5 диета. 1 группа - 15.

- Противорецидивная терапия: 3-я и 2-я гр. – 2 раза в год; 1- я группа – 1 раз в год (осень или весна).

- Медикаментозная терапия по показваниям:

а. Н 2-блокаторы рецепторов гистамина;

б. препараты –гастропротекторы;

в. прокинетики:

- Эрадикационная терапия в период обострения.

Немедикаментозная терапия:

- Бальнеотерапия – по 30 – 45 дней от 1 -2 – 3 раза в год в зависимости от группы наблюдения.

- Физиотерапия- для купирования болевого синдрома ( 1 -2 раза в год).

- Фитотерапия – 2- 3 курса по 10 -12 дней.

- Санаторно-курортное лечение 1 раз в год местные или республиканские санатории.

Примечания. Особенности диспансерного наблюдения больных с язвенной болезнью.

Наблюдение и обследование проводится в зависимости от группы учета и стадии течения заболевания. Противорецидивная терапия на первом году наблюдения проводится не менее 3-х раз в году (осенний, зимний и весенний период); на 2-м году наблюдения – 2 раза в год и далее не менее 1 раза в год.

Лечебно-оздоровительные мероприятия при гипертонической и гиперкинетичском типе дискинезии желчевыделительных путей.

1-й год наблюдения – стадия неполной клинико – лабораторной ремиссии:

- Режим общий.

- Диета – стол № 5, прием пищи 5-6 раз всутки. Такое питание назначается не менее 6 месяцев. Не следует употреблять в пищу продукты богатые грубой клетчаткой : ржаной хлеб, бобовые, , прием холодных блюд.

- Медикаментозная терапия:

Желчегонные средства со спазмолитическим эффектом (оксафенамид, никодин);

- Седативныек препараты ( валерьяна, пустырник);

- Спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор, дюспаталин). Курс 5 – 7 дней.

- Немедикаментозная терапия:

Курсы минеральных вод- слабой минерализации( Смирновская, Ессентуки -4, 20 и др) – 2 курса в год, пол 30 дней - 2 курса в год.

- Фитотерапия с противовоспалительном и седативным действием (ромашка, подорожник, Валерьяна по 10 -12 дней 2 – 3 раза в год.

- Физиотерапия – (электрофорез с новокаином на область правого подреберья, парафиновые облигации, хвойные ванны) 2 курса в год.

Схема диспансерного наблюдения детей с острым гломерулонефритом (по форме 030).

Мероприятия 1 год 2-й го 3-й год

-Участк.педиатр: - перв. 6 мес. -ежемес

- 2 раза в год

- 1 раз в год

-Узкие спец. : Нефролог параллельно с педиатром

- ЛОр –врач 2 раза в год

- Врач –реабилитолог по показаниям

Лечебно-оздоровительные мероприятия при гипотонической и гипокинетичском типе дискинезии желчевыделительных путей.

1-й год наблюдения – стадия неполной клинико – лабораторной ремиссии:

- Режим общий.

- Диета – стол № 5, прием пищи 5-6 раз всутки. Такое питание назначается не менее 6 месяцев. Показаны продукты, обладающие желчегонным действием ( растительное масло, сливки, сметана, черный хлеб).

- Медикаментозная терапия:

Желчегонные средства (сорбит, ксилит, сульфат магния 25% и Др).

Тонизирующие средства( растительные адаптогены 1-3 недели)

Тюбажи по Демьянову С сорбитом, с настоем желчегогонных трав, минеральной водой. Курс 4- 8 процедур, 2 раза в году.

- Седативныек препараты ( валерьяна, пустырник);

- Спазмолитики (но-шпа, папаверин, галидор, дюспаталин). Курс 5 – 7 дней.

- Немедикаментозная терапия:

Курсы минеральных вод- слабой минерализации(Арзни, Ессентуки -4, 20 и др) – 2 курса в год, пол 30 дней - 2 курса в год.

- Фитотерапия с использованием трав желчегонного действия(кукурузные рыльца, бессмертник и др).по 10 -12 дней 2 – 3 раза в год.

- Физиотерапия – (электрофорез с сернокислой магнезией, индуктотерапия, парафиновые аппликации, соляные ванны) 2 курса в год

- ЛФК.

Физкультурная группа – подготовительная

Длительность наблюдения не менее 2 – х лет.

Принципы диспансерного наблюдение детей с острой и хронической патологией органов мочевыводящей системы.

Диспансерное наблюдение при острой и хроническом

гломерулонефрите.

Острый гломерулонефрит (ОГН)-острое циклически протекающее заболевание почек, для которого свойственно иммунное воспалении, клинически проявляющиеся гшематурией, отеками, гипертензией. МКБ -10: N –N08.

Лечебно –реабилитационные мероприятия

1-й год наблюдения на педиатрическом участке:

1. Режим домашний в течение 1,5 – 3 3-х месяцев после выписки из стационара в состоянии клинико – лабораторной ремиссии, затем ограничение школьной нагрузки.. Если ребенок выписан в состоянии неполной ремиссии, получает поддерживающую терапию – обучение на дому на весь период лечения ( до стойкой нормализации анализов мочи и еще 1-1,5 месяца)

2. Диета – стол №5. При проведении гормонотерапии проказана диета с включением продуктов, содержащих калий, ограничение соли. Исключаются облигатные аллергены.

3. Медикаментозная терапия зависит от формы и степени тяжести течения острого и хронического гломерулонефрита. Почсле выписки из стационара назначенная терапия продолжается не менее 1-3-х месяцев согласно рекомендациям нефролога.

4. При нефротическом синдроме (форме):

-Поддерживающая доза ГКС прерывистым курсом до 2-х лет под контролдем ОАК каждые 10 -14 дней;

- бициллинотерапия ( экстенциллин, бициллин -1, бициллин -5 – круглогодично.

_ При нефритическом синдроме, изолированном мочевом синдроме:

- Поддерживающая доза иммунодеприсантов (делагил, плаквенил в дозе в дозе 5- 10 мг\кг\сутки прием 1 раз в день, на ночь) курсом 6- 8 месяцев (полд контролем ОАК каждые 10 – 14 дней)

- При остром постстрептококковом гломерулонефрите:

- ГКС и и иммунодеприсанты не используются;

- назначается комплекс противорецидивной антибактериальной терапии.

- При всех формах острого и хронического гломерулонефрита назначается симптоматическая терапия.

Схема диспансерного наблюдения детей с острым гломерулонефритом (по форме 030).

Мероприятия 1 год 2-й год 3-й год

-Участк.педиатр - перв. 6 мес. ежемес

-2 раза в год

-1 раз в год

- Узкие спец. : Нефролог параллельно с педиатром

- ЛОр –врач 2 раза в год

- Врач – реабилитолог по показаниям

Обследование:

- ОАК и ОАМ - по показаням.

-не реже 2 раз в год.

-1 раз в год

- Ан.мочи по Нечипоренко « « -« - « - « -

- Проба Зимницкого 1 раз в 3мес « -« - « - « -

- -Биохимия крови (протеинограмма, ионограмма, белки острой фазы, АСЛ»О», азотистые шлаки, холестерин, В-липопротеиды)

- УЗИ почек и мочевого пузыря: 1раз в 6 мес. по показаниям

Контроль АД при каждом осмотре

Диспансерное наблюдение детей с острым и хроническим

пиелонефритом

Пиелонефрит. Острое микробно- воспалительное заболевание тубуло- интерстициальной системы с вовлечением в воспалительный процесс чашечно –лоханочных структур почек. МКБ – Х: N 10-N11.

Лечебно- реабилитационные мероприятия:

1. Режим щадящий, с ограничением физических нагрузок. Посещение школы или ДОУ разрешено при отсутствии экстраренальных проявлений.

2. Диета – стол №5 с исключением облигатных аллергенов при вторичных пиелонефритах - исключение индивидуальных продуктов.

3. Медикаментозная терапия:

а) Антибактериальная терапия после выписки из стационара применяется непрерывно по 10 -14 дней с последующим переходом на прерывистый курс получает по 10 – 15 дней уросептик затем сбор трав в течение 5 месяцев, при обструктивном пиелонефрите - до года;

б) Препараты, направленные на повышение реактивности , адаптогены, поливитамины;

в) Биопрепараты по показаниям;

г) мембраностабилизаторы по показаниям ;

д) Санация очагов хронической инфекции 2 раза в год.

Немедикаментозная терапия:

а) Фитотерапия – травы с противовоспалительным, мочегонным действием;

б) Канефрон (фитопрепарат):

г) Физиотерапия (электролечение, теплолечение,бальнеотерапия;

д) Минеральные воды по 20 – дней, 1- 3 курса в год;

е) Массаж – 2 раза в год;

ж) ЛФК

Физкультурная группа

При обструктивном пиелонефрите физкультура противопоказана до 6 месяцев, далее – специальная физкультурная группа, в стадии клинико –лабораторной ремиссии – подготовительная.

Санаторно-курортное лечение: местный санаторий показан в стадии стойкой кл.-лаб. ремиссии, продолжительность которой не менее 6 месяцев.

Схема диспансерного наблюдения с острым и хроническим пиелонефритом ( ф 030/у).

Мероприятия	1 год наблюдения	2-й год наблюдения	3-й год наблюдения
Участковый педиатр	1е полугодие - 1 раз в месс. 2е полугодие- 1 раз в 3 мес.	1 раз в 6 месяцев	1 раз в год
Узкие специалисты
Нефролог по показаниям
ЛОР, стоматолог	2 раза в год	1 раз в год
Гинеколог по показаниям
ОАК, Биохимия крови	1 раз в 3 – 6 мес	1 раз в 6 мес	1 раз в год
ОАМ + Пр. по Нечипоренко	1е полугодие 1 раз в 1 мес 2е полугодие 1 раз 3 месяца	1 раз 3- 6 мес	1 раз в год
Посев мочи на стерильность. При бактериурии	1 раз в 6 мес « « срочно	1 раз в год
Проба по Зимницкому	1 раз в 6 мес	1 раз в год
Исследование глистные инвазии	1 раз в 6 мес	1 раз в год
Узи почек и мочевого пузыря	1 раз в 6 мес	1 раз в год
Остальные исследования	По показаниям

Диспансерное наблюдение детей с острой ревматической

лихорадкой. МКБ – 10: 100 - 102

Лечебно-оздоровительные мероприятия

1. Режим. В первый год набюдения на педиатрическом участке режим индивидуальный . В течение 1,5- 3х месяцев после выписки из стационара при условии полной ремиссии - домашний режим . Затем ограничение физизической, психоэмоциональной нагрузки – щадящий режим , продленный сон, дневной сон или отдых, посещение только основных контрольных занятий ( дполнительный выходной день). Если есть признаки нарушения кровообращения – максимально щадящий режим: обучение на дому, освобождение от переводных и выпускных экзаменов.. При стихании процесса режим постепенно расширяют. При отсутствии порока сердца и отсутствия признаков НК на 3й год наблюдения может быть расширен режим физических нагрузок (группа по физкультуре- подготовительная).

2. Диета Приближена к столу №5. Преимущественно молочно – растительная. Исключить облигатные аллергены. , увеличить объем фруктов, соков. Питание должно быть сбалансировано по потребности белков, жиров, углеводов. Рекомендуются разгрузочные дни ( 1 день в 10 – 12 дней) увеличивается содержание овощей, фруктов, ягод. При проведении гормонотерапии назначаются продукты, обогащенные калием. При отсутствии отеков – объем жидкости не ограничен.

3. Медикаментозная терапия - вторичная профилктика ( круглогодичная бициллино-медикаментозная профилактика – длительность в зависимости от поражения сердца)

4. Физкультурная группа . В течение 6 месяцев после выписки – 6 мес освобождение от физкультуры. Затем спц группа или ЛФК, затем перевод на тренирующий режим.

5. Закаливание. Местные закаливающие процедуры.

6. Санаторно-курортное лечение – местные санатории.

7 Санация очагов хронической инфекции в условиях д\поликлиники с использованием физиотерапии.

8. Профилактика ОРВИ – специфическая, неспецифическая, индивидуальная.

Схема диспансерного наблюдения детей с ОРЛ по форме 030\у

Мероприятия	1 год наблюдения	2й год наблюдения	3 й год наблюдения
Участковый педиатр	1е полугодие – ежемес. 2е полугодие 1 раз в 2 мес.	1 раз в 3 мес	1 раз в 6 мес или в год
Узкие специалисты Кардиолог ЛОР, стоматолог	Не реже 2-х раз в год	Не реже 1 раза в год
Врач -реабилитолог	По показаниям
Обследование
ОАК	1е полугод –ежемес. Далее 1 раз 3 мес	Не реже 1 раза в 6 мес. - или к осмотру врачом
Биохимия крови	1 раз в 3 мес.	По показаниям или к осмотру врачом
ЭКГ, КИГ, УЗИ сердца	1 раз в 3 мес или чаще	1 раз в 6 мес.	По показаниям
Контроль Ад.	При каждом осмотре

Диспансерное наблюдение детей, перенесших острую

пневмонию

Пневмония – инфекционно –воспалительное заболевание легких, характеризующиеся развитием синдрома дыхательной недостаточности разной степени выраженности с локальным бронхолегочным синдромом и инфильтративными очагами или сегментарными изменениями на рентгенограмме. МКБ – 10: J 18

Схема диспансерного наблюдения детей, перенесших острую пневмонию, на педиатрическом участке.

Мероприятия	Сроки проведения
Наблюдение педиатром	Дети в возрасте до 3-х месяцев – - первые полгода после перен. пневм. -2 раза в месяц, затем 1 раз в месяц. От 3-х месяцев до года – 1 раз в месяц От 1 года до 3-х лет – 1 раз в 1,5 – 2 в месяца Дети старше 3-х лет - 1 раз в 3 месяца.
Наблюдение узкими специалистами	Пульмонолог по показанием. ЛОР, стоматолог – 2 раза в год до санации, 1 раз в год после санации. Врач ЛФК, реабилитолог – по показаниям.
Лабораторное обследование Функциональное обследование	Клинический минимум (ОАК, ОАМ) 2 раза в год ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, По показаниям

1. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА ( развитие нервной, иммунной, эндокринной, сердечно-сосудистой, костно –мышечной систем).

2. Краткая аннотация приказов, нормативных актов и распоряжений МЗ РФ и МЗ Хабаровского края;

3. Национальный календарь прививок;

4. Оценка показателей исходного вегетативного тонуса

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА