Задача 20

Больной С., 39 лет, доставлен в клинику с жалобами на головокружение, обмороки, боли в области сердца, одышку при физической нагрузке.

В 10 летнем возрасте перенес острую ревматическую лихорадку. Наблюдался ревматологом, получал бициллинопрофилактику. От предложенной операции родители отказались. В последние 3-4 года стало беспокоить головокружение, иногда случались обмороки. В последний год присоединились боли в области сердца и одышка при быстрой ходьбе. На работе при подъеме по лестнице внезапно появилось головокружение, была кратковременная потеря сознания, боли в области сердца, сердцебиение.

Доставлен бригадой «скорой помощи» в кардиологическое отделение с подозрением на инфаркт миокарда.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. ЧДД 22 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по передне-подмышечной линии. Верхушечный толчок усилен, смещен в 6 межреберье. При пальпации над грудиной определяется систолическое дрожание, I тон на верхушке ослаблен, II тон на аорте ослаблен, грубый систолический шум на аорте, также хорошо выслушивается по левому краю грудины. Шум проводится на сосуды шеи. ЧСС 52 в минуту, ритм правильный. АД – 100/80 мм ртутного столба. Живот безболезненный, печень не пальпируется. Периферических отеков нет.

На ЭКГ: ритм синусовый, правильный. Отклонение электрической оси сердца влево. Высокий R в I, II, V _4-6. Депрессия ST в I, II, V_4-6. Двухфазный Т в I, II, AVL, V_4-6.

Эхо-КС: Правый желудочек – 1,2 см. Корень аорты в систолу – 3,1 см., в диастолу- 2,0 см. Аорта уплотнена, створки кальцинированы, определяется систолическая регур-гитация, аортальный градиент -7 мм рт ст., Е>А (2,6>1,2). Левое предсердие – 2,2 см. Межжелудочковая перегородка – 1,7 см, задняя стенка левого желудочка – 1,7 см. Конечный диастолический размер (КДР) – 5,5 см. Конечный диастолический объём (КДО) – 146 мл. Конечный систолический размер (КСР) – 3,3 см. Конечный систолический объём (КСО) – 42 мл. Ударный объём (УО) – 30 мл. Фракция выброса (ФВ) -71%. Митральный клапан –«М» формы, митральная регургитация I- II степени .

1. Какой синдром является ведущим в клинической картине?

2. О чем свидетельствуют изменения на ЭКГ?

3. Поставьте предположительный диагноз.

4. Какие дополнительные исследования необходимо назначить для подтверждения диагноза?

5. Нарисуйте указанные изменения на ЭКГ, дайте их трактовку.

6. Какова дальнейшая тактика?

Задача 21

У больного 40 лет внезапно появились резчайшие боли за грудиной с иррадиацией в шею, затылок, позвоночник, оба плеча. Прием нитроглицерина не принес облегчения. Была вызвана бригада СП. В анамнезе есть указания на подъемы АД до 180/100 мм ртутного столба. Антигипертензивные препараты принимал не регулярно. Подобное состояние возникло впервые после психо-эмоциональной нагрузки.

При осмотре больной в сознании, возбужден. Кожные покровы бледные. В легких дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости определяется кнаружи на 2 см от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены. Пульс – 100 в 1 минуту, ритмичный, слева - слабого наполнения. Пульсация периферических артерий на нижних конечностях значительно ослаблена. АД_Д - 170/95; АД_S – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Отеков на нижних конечностях нет.

На ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка.

В общем анализе крови: эритроциты – 3,6 х 10¹²/л, гемоглобин – 110 г/л, ЦП – 0,8, лейкоциты – 4,9 х 10⁹/л, СОЭ – 10 мм/ч. КФК, трансаминазы – не повышены.

Рентгенограмма органов грудной клетки. Заключение: расширение границ сердца за счет широкого сосудистого пучка и левого желудочка.

1. Ваш предположительный диагноз.

2. Какие исследования следует провести для уточнения диагноза?

3. Нарисуйте указанные изменения на ЭКГ.

4. Тактика лечения.

5. Каким образом можно было предотвратить появление этого неотложного состояния?