Задача 36

Больная Н., 52 лет поступила с жалобами на сердцебиение, перебои в работе сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, слабость, тошноту.

В течение многих лет страдает ревматизмом, митральным пороком сердца, мерцательной аритмией. Весной после перенесенного ОРЗ усилилось недомогание, одышка, сердцебиение, появились отеки на ногах. Участковый терапевт назначил дигоксин 0,25 мг 3 раза в день и гипотиазид 50 мг ежедневно. После кратковременного улучшения на 8-й день лечения вновь усилились явления застойной сердечной недостаточности, присоединилась мучительная тошнота, повторная рвота. Больная отказывается от приема пищи. Врач поликлиники дал направление на госпитализацию в кардиологическое отделение.

Объективно: Состояние средней тяжести. Цианоз губ, кончиков пальцев рук. Митральный румянец. Пониженного питания. Периферические л/узлы не пальпируются. ЧД 20 в 1 мин в покое. Перкуторно – легочный звук, дыхание везикулярное, в нижнебоковых отделах выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердце митральной конфигурации. Аускультативно: I тон на верхушке сохранен, акцент II тона на легочной артерии. Систолический и диастолический шум на верхушке сердца. ЧСС 102 уд в 1 мин, ритм неправильный. Пульс 93 уд. в 1 мин. АД 140/85 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Нижний край печени на 2 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Периферических отеков нет.

ЭКГ – тахисистолическая форма мерцательной аритмии и частые желудочковые экстрасистолы, депрессия сегмента ST в II, III, AVL, V_{4, 5, 6.}

1. С чем связано ухудшение состояния больной?

2. Какие факторы этому способствовали?

3. Какие клинические проявления еще возможны при этом состоянии?

4. Нарисуйте указанные изменения на ЭКГ.

5. Какова дальнейшая тактика лечения?

Задача 37

Больной К., 60 лет, доставлен в приемное отделение машиной «скорой помощи» с жалобами на одышку не связанную с физической нагрузкой, выраженные боли в правом боку, усиливающиеся при дыхании, кашле, повышение температуры тела до 38 ^оС, прожилки крови в мокроте, сердцебиение.

Заболел 2 дня назад: внезапно появились одышка, сердцебиение. На следующие сутки присоединилась лихорадка и боли в правой половине грудной клетки связанные с дыханием, кашель, кровохарканье.

В анамнезе простудные заболевания, тромбофлебит глубоких вен голени, приступы стенокардии, повышение АД в течение последних 2 лет.

Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, небольшой цианоз губ. ЧДД – 26 в минуту. Щадит правую половину грудной клетки при дыхании. Перкуторно звук укорочен в подмышечной области справа, дыхание в этом участке ослабленное, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, по передней подмышечной линии на ограниченном участке – шум трения плевры. Вены шеи набухают. Пульс – 94 в 1 минуту, ритмичный. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1,5 см вправо от края грудины, верхняя – III ребро, левая – по левой среднеключичной линии. Акцент II тона на легочной артерии. АД – 140/90 мм рт. ст. Определяется парадоксальный пульс. Нижний край печени на 2 см ниже реберной дуги, болезненный. Левая голень больше правой по объему, пальпация по ходу сосудистого пучка болезненна.

1. Поставьте диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. Какие исследования нужны для его уточнения. Являются ли изменения ЭКГ при данной патологии специфичными?

4. Назначьте лечение.

5. Возможные меры профилактики данного заболевания.