Задача 12

Больная Н., 23 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на сильные схваткообразные боли разлитого характера по всему животу, многократную рвоту и жидкий кровянистый стул в течение последних двух суток, повышение температуры тела до 38,1⁰С.

В течение последних 5 лет отмечает периодическое (2-3 раза в год) появление мелкоточечной геморрагической сыпи на передних поверхностях голеней и бедер, интенсивные боли в животе, изредка наблюдался кровянистый стул. За медицинской помощью не обращалась, т.к. сыпь проходила самостоятельно за 10-15 дней. Ухудшение состояния началось за 3 дня до поступления в стационар, когда вновь появились геморрагические высыпания на бедрах и ягодицах. За последние два дня – выраженные боли по всему животу, усиливающиеся после приема пищи, частые позывы на дефекацию, накануне госпитализации появились кровянистые выделения вместо оформленного кала. С подозрением на острую хирургическую патологию доставлена бригадой скорой помощи.

Объективно: Состояние больной крайне тяжелое. В сознании. Контактна, несколько сонлива. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, влажные. На коже бедер и ягодиц симметричные мелкоточечные геморрагические высыпания размером 2-5 мм, не исчезающие при надавливании. По передней поверхности голеней – бурая индурация кожи. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставная система без видимых изменений. Одышка до 22 в 1 мин. В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 110 уд. в мин. АД 100/55 мм рт. ст. Язык чистый, сухой. Живот напряженный, резко болезненный при пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Положительные симптомы раздражения брюшины. Газы не отходят. Отмечаются кровянистые выделения из прямой кишки. Моча светлая. Отеков нет.

Обследование. Общий анализ крови: Эр – 2,35 х 10 ¹²/л, Нв – 76 г/л, ЦП – 1,0, ретикулоциты – 0,6%, Тр – 460,6 х 10 ⁹/л, Л – 19,1 х 10 ⁹/л, э-2%, п-8%, с-56%, л-31%, м-3%, СОЭ – 48 мм/ч. В коагулограмме: АКТ 10-16,8 с., ПТИ – 99,2%, фибриноген – 4,8 г/л, ПДФ – отр. Циркулирующие иммунные комплексы – 40,8 ед. Общий белок – 82 г/л, альбумины – 34 г/л, глобулины – 48 г/л, А/Г коэффициент – 0,7. В общем анализе мочи без патологии.

1. Сформулируйте клинический диагноз

2. Назовите основные клинические формы данного заболевания. Какая клиническая форма заболевания у больного?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Какие угрожающие жизни осложнения возникли у больного?

5. Назначьте комбинированное лечение основного заболевания и возникших осложнений.

Задача 13

Больной Т., 23 лет, госпитализирован в гематологическое отделение 21.03.07 в плановом порядке на очередной курс противорецидивной химиотерапии с диагнозом: Острый лимфобластный лейкоз, полная клинико-гематологическая ремиссия. При поступлении предъявлял жалобы на выраженные головные боли, головокружения, сонливость, «двоение» в глазах.

Болен с начала января 2006 года, когда после переохлаждения появились признаки ангины. Амбулаторно принимал антибиотики без эффекта. При обследовании были выявлены изменения в крови. После осмотра гематолога с подозрением на острый лейкоз 16.01.06. был госпитализирован в гематологию. По результатам миелограммы (78% бластных клеток) и цитохимического исследования лейкоз был типирован как лимфобластный. Лечение проводилось по протоколу Хельцера, включая профилактику нейролейкемии (цитостатики эндолюмбально). В мае 2006 года была достигнута полная клинико-гематологическая ремиссия. В последующем регулярно проводились курсы противорецидивной терапии, предусмотренные протоколом. За 10 дней до госпитализации появились сильные головные боли, тошнота (дважды – рвота), сонливость. 3 дня назад появилось «двоение» в глазах.

Объективно: Состояние больного средней тяжести. Сознание изменено, отмечается сонливость. Кожа и слизистые обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Умеренная ригидность затылочных мышц. В легких без патологии. ЧДД – 17 в 1 мин. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 92 в 1 мин. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Дизурии и отеков нет.

Обследование. Общий анализ крови: Эр – 4,12 х 10 ¹²/л, Нв – 118 г/л, ЦП – 1,0, ретикулоциты – 0,6%, Тр – 167,4 х 10 ⁹/л, Л – 4,9 х 10 ⁹/л, э-2%, п-4%, с-51%, л-38%, м-5%, СОЭ – 36 мм/ч. При исследовании ликвора: цитоз (15 клеток) за счет бластов, реакция Панди на белок +++. Общий белок – 68 г/л, глюкоза крови – 3,8 ммоль/л, общий билирубин – 11,2 мкмоль/л, креатинин – 87,6 мкмоль/л.

1. Сформулируйте диагноз основного заболевания

2. Что означает понятие клинико-гематологическая ремиссия?

3. Какое осложнение основного заболевания возникло у больного?

4. Назначьте комбинированное лечение этого осложнения.

5. Вы участковый врач. Расскажите о наблюдении за больным острым лейкозом в поликлинике.