Травма половых органов

Насильственное нарушение целостности наружных и внутренних половых органов. Может быть химической, механической, огнестрельной и др. чаще связана с введением во влагалище инородных тел, повреждением острыми и тупыми предметами с родоразрешающими операциями, абортом и др. 3

Диагностика |

Кровотечение. Формирование гематомы в области наружных половых 1 органов. Обильное кровотечение при повреждении области клитора. Травма | от острых, колющих предметов обычно представляет собой рваные раны ' с обширной площадью повреждения с большой глубиной, с возможным по-1 вреждением сводов влагалища, мочевого пузыря, кишки, внутренним крово­течением. ;

В зависимости от тяжести повреждения состояние может быть от удовле-^:

творительного до коллаптоидного. Характер повреждения уточняют при сбо­ре анамнеза.

Неотложная помощь

— при обильном кровотечении из раневых участков в области наруж­ных половых органов накладывают давящую повязку:

— при гиповолемии, связанной с кровотечением инфузионная терапия (см.выше);

— при болевом синдроме — наркотические и ненаркотические анальге-тики:

— срочная госпитализация на носилках в гинекологическое отделение юльницы.

Неотложные неврологические состояния инсульт

(ОСТРОЕ НАРУШЕНИЕ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ)

Инсульт (ОНМК) — это быстро развивающееся фокальное или глобальное нарушение функции мозга, длящееся более 24 ч или приводящее к смерти при исключении иного генеза заболевания. Развивается на фоне атероскле­роза мозговых сосудов, гипертонической болезни, их сочетания или в ре­зультате разрыва аневризм сосудов головного мозга. Диагностика

Клиническая картина зависит от характера процесса (ишемия или ге­моррагия), локализации (полушария, ствол, мозжечок), темпов развития процесса (внезапная, постепенная). Для инсульта любого генеза характерно наличие очаговых симптомов поражения головного мозга (гемипарезы или гемиплегии, реже монопарезы и поражения черепных нервов — лицевого, подъязычного, глазодвигательных) и общемозговой симптоматики различ­ной степени выраженности (головная боль, головокружение, тошнота, рво­та, нарушение сознания).

ОНМК клинически проявляется субарахноидальным или внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), или ишемическим инсультом.

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) — состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за пе­риод менее 24 ч. Диагноз ставится ретроспективно.

Суборокноидольные кровоизлияния развиваются в результате разрыва аневризм и реже на фоне гипертонической болезни. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли, вслед за ней тошноты, рвоты, двига­тельного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном субарахно-идальном кровоизлиянии наблюдается, как правило, угнетение сознания. Очаговая симптоматика чаще отсутствует.

Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество мозга; характер­ны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение созна­ния, сопровождающиеся появлением выраженных симптомов нарушения

функции конечностей или бульбарных нарушений. Развивается обычно днем, во время бодрствования.

Ишемический инсульт — заболевание, приводящее к уменьшению ил” прекращению кровоснабжения определенного отдела головного мозга. Ха­рактеризуется постепенным (на протяжении часов или минут) нарастанием очаговых симптомов, соответствующих пораженному сосудистому бассейну Общемозговые симптомы, как правило, менее выражены. Развивается чащ< при нормальном или низком артериальном давлении, нередко во время сна

На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера ин­сульта (ишемический. геморрагический, субарахноидальное кровоизлияние и его локализации.

Дифференциальную диагностику следует проводить с черепно-мозговой травмой (анамнез, наличие следов травмы на голове) и значительно реже --с менингоэнцефалитом (анамнез, признаки общеинфекционного процесса, сыпь).

Неотложная помощь

— базисная (недифференцированная) терапия включает экстренную коррекцию жизненно важных функций — восстановление проходимости верхних дыхательный путей, при необходимости — интубация трахеи, искус­ственная вентиляция легких, а также нормализация гемодинамики и сердеч­ной деятельности:

— при артериальном давлении значительно выше обычных величин — снижение его до показателей, несколько превышающих “рабочее”, привыч­ное для данного больного, если нет информации — то до уровня 180/90 мм рт. ст.; для этого использовать — 0.5-1 мл 0,01% раствора клонидина (клофе-лина) в 10 мл 0.9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримы­шечно или 1-2 таблетки сублингвально (при необходимости введение препа­рата можно повторить), или пентамин — не более 0,5 мл 5% раствора внутривенно при том же разведении или 0,5-1 мл внутримышечно:

— в качестве дополнительного средства можно использовать дибазол 5-8 мл 1% раствора внутривенно или нифедипин (коринфар, фенигидин) — 1 таблетка (10 мг) сублингвально;

— для купирования судорожных припадков, психомоторного возбужде­ния — диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) 2-4 мл внутривенно с 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида медленно или внутримышечно или рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

— при неэффективности — 20% раствор натрия оксибутирата из расче­та 70 мг/кг массы тела на 5-10% растворе глюкозы внутривенно медленно;

— в случае повторной рвоты — церукал (реглан) 2 мл внутривенно на 0,9% растворе внутривенно или внутримышечно:

— витамин Вб 2 мл 5% раствора внутривенно;

— дроперидол 1-3 мл 0,025% раствора с учетом массы тела больного;

— при головной боли — 2 мл 50% раствора анальгина либо 5 мл баралги-на внутривенно или внутримышечно;

— трамал — 2 мл.

Тактика

К больным трудоспособного возраста в первые часы заболевания обяза­телен вызов специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. Показана госпитализация на носилках в неврологическое (нейро-сосудистое) отделение.

При отказе от госпитализации — вызов невролога поликлиники и. в случае необходимости, активное посещение врачом неотложной помощи через 3-4 ч.

Нетранспортабельны больные в глубокой атонической коме (5-4 балла по шкале Глазго) с некупируемыми резкими нарушениями дыхания: неста­бильной гемодинамикой, с быстрым, неуклонным ухудшением состояния.

Опасности и осложнения

— обструкция верхних дыхательных путей рвотными массами;

— аспирация рвотных масс;

— невозможность нормализовать артериальное давление:

— отек головного мозга;

— прорыв крови в желудочки головного мозга. Примечание

1. Возможно раннее применение антигипоксантов и активаторов клеточно­го метаболизма (ноотропил 60 мл (12 г) внутривенно струйно 2 раза в день через 12 ч в первые сутки; церебролизин 15-50 мл внутривенно капельно на 100-300 мл изотоноческого раствора в 2 приема; глицин 1 табл. под язык рибоюсин 10мл вну-тприденно болюсно, солкосерил 4 мл внутривенно болюсно, в тяжелых случаях 250 мл 10% раствора солкосерила внутривенно капельно позволяет значительно уменьшить количество необратимо поврежденных клеток в зоне ишемии, умень­шить зону перифокального отека.

2. Аминазин и пропазин должны быть исключены из средств, назначаемых при любой форме инсульта. Эти препараты резко угнетают функции стволовых структур мозга и отчетливо ухудшают состояние больных, особенно пожилого и старческого возраста.

3. Сульфат магния не применяется при судорожном синдроме и для сниже­ния артериального давления.

4. Эуфиллин показом только в первые часы легко протекающего инсульта.

5. Фуросемид (лазикс) и другие дегидратирующие препараты (маннитол, реог люман, глицерол) нельзя вводить на догоспиталъном этапе. Необходимость на­значения дегидратцрующ их средств может определяться только в стационаре ги. результатам определения осмоляльности плазмы и содержания натрия в сыво­ротке крови.

6. При отсутствии специализированной неврологической бригады показано госпитализация в неврологическое отделение.

7. К больным любого возраста с первым или повторными ОНМК с незначитель­ными дефектами после ранее перенесенных эпизодов также может быть вызва­на специализированная неврологическая (нейрореанимационная) бригада в первые сутки заболевания.

СУДОРОЖНЫЙ СИНДРОМ Диагностика

1Ънерализованный общий судорожный припадок характеризуется наличи­ем тонико-клонических судорог в конечностях, сопровождающихся утратой сознания, пеной у рта, нередко — прикусом языка, непроизвольным мочеи­спусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко вы­раженная аритмия дыхания. Возможны длительные периоды апноэ. По окон­чании припадка больной находится в глубокой коме, зрачки максимально расширены, без реакции на свет, кожа цианотичная, нередко влажная.

Простые парциальные судорожные припадки без утраты сознания про­являются клоническими или тоническими судорогами в определенных груп­пах мышц.

Комплексные парциальные припадки (височная эпилепсия или психомо­торные припадки) — эпизодические изменения поведения, когда больной теряет контакт с окружающим миром. Началом подобных припадков может быть аура (обонятельная, вкусовая, зрительная, ощущение “уже виденного”, микро- или макропсии). Во время сложных приступов может наблюдаться торможение двигательной активности; либо чмокание тубами, глотание, бес­цельное хождение, обирание собственной одежды (автоматизмы). По конча-нии приступа отмечается амнезия на события, имевшие место во время при­ступа.

Эквиваленты судорожных припадков проявляются в виде грубой дезори­ентации, сомнамбулизма и продолжительного сумеречного состояния, во время которых могут совершаться неосознанные тяжелейшие асоциаль­ные поступки.

Эпилептический статус — фиксированное эпилептическое состояние вследствие продолжительного эпилептического припадка или серии при­падков, повторяющихся через короткие интервалы времени. Эпилептичес­кий статус и часто повторяющиеся судорожные припадки являются опас­ными для жизни состояниями.

Судорожный припадок может быть проявлением генуинной (“врожден­ной”) и симптоматической эпилепсии — следствием перенесенных заболева­ний (травма головного мозга, нарушение мозгового кровообращения, нейро-инфекция, опухоль, туберкулез, сифилис, токсоплазмоз, цистицеркоз, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, фибрилляция желудочков, эклампсия) и интоксикации.

Дифференциальная диагностика

На догоспитальном этапе выяснение причины судорожного припадка ча­сто крайне затруднительно. Большое значение имеют анамнез и клиничес­кие данные. Необходимо проявлять особую настороженность в отношении. прежде всего, черепно-мозговой травмы, острых нарушений мозгового кро­вообращения, нарушений сердечного ритма, эклампсии, столбняка и экзо­генных интоксикаций.

Неотложная помощь

1. После одиночного судорожного припадка — диазепам (реланиум, се­дуксен, сибазон) — 2 мл внутримышечно (как профилактика повторных при­падков).

2. При серии судорожных припадков:

— предупреждение травматизации головы и туловища:

— восстановление проходимости дыхательных путей;

— купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) — 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

— при отсутствии эффекта — натрия оксибутират 20% раствор из рас­чета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;

— противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0.9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом)

внутривенно;

— купирование головной боли: анальгин 2 мл 50% раствора: баралгин 5 мл; трамал 2 мл внутривенно или внутримышечно.

3. Эпилептический статус

— предупреждение травматизации головы и туловища;

— восстановление проходимости дыхательных путей;

_ купирование судорожного синдрома: диазепам (реланиум, седуксен, сябазон) _ 2-4 мл на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно, рогипнол 1-2 мл внутримышечно;

_ при отсутствии эффекта — натрия оксибутират 20% раствор из рас­чета 70 мг/кг массы тела внутривенно на 5-10% растворе глюкозы;

_ при отсутствии эффекта — ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1).

_ противоотечная терапия: фуросемид (лазикс) 40 мг на 10-20 мл 40% глюкозы или 0,9% раствора натрия хлорида (у больных сахарным диабетом) внутривенно:

Купирование головной боли:

— анальгин — 2 мл 50% раствора;

— баралгин — 5 мл;

— трамал — 2 мл внутривенно или внутримышечно. По показаниям:

— при повышении артериального давления значительно выше привыч­ных для больного показателей — гипотензивные препараты (клофелин вну­тривенно, внутримышечно или таблетки сублингвально, дибазол внутри­венно или внутримышечно);

— при тахикардии свыше 100 уд/мин — см. “Тахиаритмии”:

— при брадикардии менее 60 уд/мин — атропин;

— при гипертермии свыше 38° С — анальгин.

Тактика

Больные с первым в жизни судорожным припадком должны быть гос­питализированы для выяснения его причины. В случае отказа от госпита­лизации при быстром восстановлении сознания и отсутствии общемозго­вой и очаговой неврологической симптоматики рекомендуется срочное обращение к неврологу поликлиники по месту жительства. Если сознание восстанавливается медленно, есть общемозговая и (или) очаговая симп­томатика, то показан вызов специализированной неврологической (нейро-реанимационной) бригады, а при ее отсутствии — активное посещение че­рез 2-5 ч.

В случае купирования как судорожного синдрома известной этиологии, так и после припадочных изменений сознания больной может быть оставлен дома с последующим наблюдением неврологом поликлиники.

"ольньк с купированным эпилептическим статусом или серией судорож-^ых чрипадков госпитализируют в многопрофильный стационар, имеющий неврологическое и реанимационное отделения, а при судорожном синдроме.

вызванном предположительно черепно-мозговой травмой,— в нейрохирур­гическое отделение.

Некупируемый эпилептический статус или серия судорожных припад­ков является показанием к вызову специализированной неврологической (нейрореанимационной) бригады. В случае отсутствия таковой — госпи­тализация.

При нарушении деятельности сердца, приведшем к судорожному синдро­му,— соответствующая терапия или вызов специализированной кардиологи­ческой бригады. При эклампсии, экзогенной интоксикации — действие по соответствующим рекомендациям.

Основные опасности и осложнения

— асфиксия во время припадка:

— развитие острой сердечной недостаточности. Примечание

1. Аминазин не является противосудорожным средством.

2. Сульфат магния и хлоралгидрат в настоящее время не применяются для ку-гшрования судорожного синдрома ввиду малой эффективности.

3. Использование гексенала или тиопентала натрия для купирования эпилеп­тического статуса возможно только в условиях специализированной бригады, при наличии условий и возможности перевести больного на ИВЛ в случае необходимо­сти. (ларингоскоп, набор эндотрахеальных трубок, аппарат для ИВЛ).

4. При гшюкальциемических судорогах вводят глюконат кальция (10-20 мл 10% раствора внутривенно или внутримышечно), кальция хлорид (10-20 мл 10% раствора строго внутривенно).

5. При гипокалиемических судорогах вводят панангин (10 мл внутривенно).