Синдром длительного сдавлвния

Синдром длительного сдавления (СДС) формируется вследствие поступ­ления в кровеносное русло продуктов распада тканевых элементов при их длительном раздавливании. В результате развивается гиперкоагуляция, плазменная гиперкалиемия. плазмопотеря и сгущение крови, миоглобину-рия. острая почечная недостаточность, синдром острого повреждения лег­ких, и как конечный результат, синдром полиорганной недостаточности. СДС сопровождается выраженным болевым синдромом.

Диагностика

В анамнезе — длительное сдавление мягких тканей, психомоторное воз­буждение. сильные боли в поврежденных частях тела, нестабильность ге-модинамики.

Месптно: нарушение чувствительности (анестезия, гипостезия и т.д.), отек тканей, кожа блестящая и бледная с синюшным оттенком, пузыри с сероз-но-геморрагическим содержимым, мышцы плотные (деревянистые)

Дифференциальная диагностика > .

СДС следует дифференцировать от острой артериальной и венозной не­проходимости, переломов костей конечностей.

Неотложная помощь

Основные принципы: обезболивание, иммобилизация конечности, инфу-зионная терапия, борьба с гиперкоагуляцией.

Обезболивание:

— наркотические и ненаркотические анальгетики — возможно в сочета­нии с антигистаминными препаратами (внтуримышечно или внутривенно);

наркотические анальгетики противопоказаны при подозрении на травму головы и органов брюшной полости:

— аутоанальгезия триленом (не более 0,4 об.% трилена через анальгизе-ры “трилан” или “трингал”);

— анальгезия закисью азота (соотношение с кислородом 2:1 через мас­ку наркозного аппарата);

— иммобилизация травмированных конечностей транспортными ши­нами (ЦИТО, Крамера) в физиологическом положении: по возможности пе­ред иммобилизацией провести бинтование эластическим бинтом от перифе­рии к центру; после иммобилизации охладить конечность с помощью пузырей со льдом.

Инфузионная терапия

— пункция или катетеризация периферических или центральных вен:

— внутривенное введение реополиглюкина. полифера, желатиноля 5-10% раствора глюкозы;

— объем и скорость инфузии должны быть такими, чтобы обеспечить под­держание систолического артериального давления не ниже 90-100 мм рт. ст;

— гидрокарбонат натрия 4-5% раствор — 400-600 мл внутривенно. Борьба с гиперкоагуляцией

— гепарин 5000-10000 ЕД внутривенно капельно с одним из плазмоза­мещающих растворов:

— дезагреганты и реокорректоры (трентал — 50-300 мг (1-6 мл), ком-пламин — 15% раствор 2 мл. курантил — 2-4 мл, папаверин — 2% раствор 2 мл, аспирин — 0,5-1 г);

— транспортировка в стационар с продолжающейся инфузионной те­рапией.

При терминальном состоянии — базовая сердечно-легочная реанимация.

Неотложные психиатрические состояния общие принципы оказания неотложной помощи при острых психических расстройствах правовые аспекты

Оказание неотложной психиатрической помощи регламентируется стать­ями 11, 16, 29,30 Закона Российской Федерации “О психиатрической помо­щи и гарантиях прав граждан при ее оказании” (в дальнейшем обозначает­ся — Закон) 12]. Приказом МЗ РФ и МВД РФ “О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц. страдающих психическими расстрой­ствами” (№ 133/269 от 30 апреля 1997 года) [З]. Приказом МЗ РФ .0 скорой психиатрической помощи” [№ 108 от 08.04.98 года].

Как следует из текста Комментария к статье 16 Закона, “...под неотлож­ной психиатрической помощью понимают комплекс мероприятий, направ­ленных на оказание экстренной помощи больным, находящимся либо в со­стоянии острого психоза, нередко сопровождающегося помрачением сознания, возбуждением, выраженными эмоциональными расстройствами, растерянностью, образным бредом, обманами восприятия (галлюцинация­ми), либо обнаруживающим хотя и хроническое, но тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих...”.

Одной из основных мер неотложной психиатрической помощи является госпитализация в психиатрическую больницу, а также (в меньшей мере) при­менение медикаментозных средств, снижающих возбуждение, сдерживание и другие способы ограничения двигательной активности больного. Поскольку большая часть этих мер может быть предпринята по решению врача психиа­тра {см. комментарий кет. 11, 23, 24, 25. 29, 30). их исполнение в основном возлагается на службу скорой психиатрической помощи либо на учреждения, оказывающие внебольничную психиатрическую помощь (психоневрологиче­ские диспансеры или кабинеты). Частично (в пределах своей компетенции) эти функции вынуждены выполнять до осмотра врачом — психиатром бригады скорой и неотложной медицинской помощи, врачи общесоматических стаци­онаров и поликлиник, которые в своей практической деятельности нередко сталкиваются с лицами, страдающими психическими расстройствами, а так­же сотрудники милиции (в части предотвращения опасных действий).

Определение наличия или отсутствия у лица психического расстройст­ва, а также установление диагноза психического заболевания (по прави­лам, изложенным в комментарии к части 1 ст. 10 Закона) является компе­тенцией врача-психиатра.

Врачи других специальностей, встречаясь со случаями, вызывающими подозрение на наличие психического расстройства, свои диагностические за­ключения об этом могут выносить предположительно, например: "Острое психическое расстройство?”. В дальнейшем необходима консультация вра­ча-психиатра.

Психиатрическое освидетельствование и госпитализация, обычно осу­ществляемые с участием бригад скорой психиатрической помощи, могут быть ообровольнылш, когда больной сам обращается или не возражает про­тив осмотра психиатром и госпитализации либо недобровольными, когда па­циент освидетельствуется и госпитализируется вопреки его желанию. Закон (статьи 23, 24, 25, 29) предусматривает, что недобровольное освидетельст­вование осуществляется в случае, если по имеющимся данным обследуемое лицо совершает действия, дающие основания предполагать, а недобровольная госпитализация — в случае, если у него врачом установлено тяжелое психи­ческое расстройство, которое обусловливает:

а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или

б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовле­творять основные жизненные потребности, или

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

При одинаковых критериях недобровольного освидетельствования и госпитализации имеются различия в юридической процедуре. Решение о недобровольной госпитализации принимает сам врач, а решение о неоо-бровольнол* освидетельствовании врач принимает только в случаях соот­ветствия состояния критерию “а”. Если же речь идёт о критериях “б” и “в”, на недобровольное освидетельствование необходимо получить санкцию судьи.

Закон не выделяет ни одного из трёх (а, б, в) критериев недобровольной госпитализации в качестве главного. Во избежание невыполнения врачеб­ного долга недопустима абсолютизация критерия опасности пациента для себя и окружающих (а), как наиболее доказательного и игнорирование двух других критериев. Важно чтобы решение врача было всегда достаточно мо­тивировано описанием психического состояния пациента.

В случаях, когда пациент по своему психическому состоянию не может выразить своё отношение к госпитализации (обратиться с просьбой или дать согласие), когда он, например, находится в состоянии изменённого созна­ния [делирий, онейроид, сумеречное состояние), или когда имеет место ост­рый психоз с выраженной растерянностью, крайней загруженностью психо-тическими переживаниями, или выраженное слабоумие, при котором личностное отношение к факту госпитализации установить невозможно — во всех этих случаях направление и доставка в психиатрическую больницу должны оформляться как недобровольные.

Недобровольная госпитализация начинается с момента реализации при­нятого врачом — психиатром решения о помещении пациента в больницу независимо от его желания после его освидетельствования по месту вызова, поскольку с этого момента, в случае необходимости, принимаются меры при­нуждения.

В направлении на госпитализацию психиатр должен дать предметное и доказательное описание психического состояния пациента, из которого достаточно определённо можно заключить, что оно соответствует одному из трёх критериев недобровольной госпитализации: должно быть указано, что пациент госпитализируется недобровольно, а также какому критерию статьи 29 (а, б. в) Закона его состояние соответствует".

В соответствии с ч. 3 ст. 30 Закона работники милиции принимают меры для предотвращения действий угрожающих жизни и здоровью окружаю­щих со стороны госпитализируемого лица или других лиц. Сотрудники ми­лиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуще­ствлении недобровольной госпитализации и обеспечивать безопасные условия для доступа к госпитализируемому лицу и его осмотра.

При необходимости госпитализации психически больных, не имеющих родственников либо проживающих отдельно, сотрудниками милиции прини­маются меры по обеспечению сохранности их имущества.

Правовые аспекты, связанные с особенностями работы скорой (неотложной) психиатрической помощи

Вызов психиатрической бригады должен быть принят, если пациент на­ходится в неблагоприятных бытовых условиях и “тяжёлое психическое расст-

* В сельских районах и небольших населённых пунктах, где нет врачей- психиатров. в экстренных случаях вопрос о направлении больного в психиатрический стаци­онар целесообразно решать врачам других специальностей. При поступлении в психиатрический стационар такое лицо будет обязательно осмотрено врачом — психиатром в приёмном отделении (Комментарий к статье 20 Закона РФ “О пси­хиатрической. помощи и гарантиях прав граждан при её оказании”).

ройство” у него соответствует любому из трёх критериев. Когда условия небла­гоприятны [отсутствие наблюдения, ухода за больным, пребывание его вне семьи, на улице и т.д.) беспомощный пациент (критерий “б”) и пациент с пло­хим клиническим прогнозом в случае оставления его без психиатрической по­мощи (критерий “в”) становятся опасными для себя. В этих случаях критерии “б” и “в” статьи 23 Закона совпадают с критерием “а” и пациент должен быть недобровольно освидетельствован психиатром скорой помощи.

Диспетчер (дежурный врач) скорой психиатрической помощи, принимая вызов, может быть введён в заблуждение тем, что обращающиеся ошибочно оценили и представили действия лица как болезненные или предвзято изло­жили факты. В подобных случаях, если данное лицо отказывается от психи­атрической помощи, психиатр, прибыв по месту вызова и оценив ситуацию, самостоятельно решает вопрос о проведения психиатрического освидетель­ствования и может отказаться от его проведения или, проведя беседу с дан­ным лицом, может установить только, что оно не нуждается в неотложной психиатрической помощи в недобровольном порядке (врач-психиатр при этом не решает вопрос, страдает ли данное лицо психическим заболеванием и в каком виде психиатрической помощи оно нуждается). Именно об этом он делает запись в медицинской документации, обосновывая её полученными на месте данными. В этих случаях недобровольное освидетельствование счита­ется не проведённым, а врач не нарушает ст. 23 Закона о психиатрической по­мощи. Пациенту, заявителю, сделавшему вызов психиатра, и иным лицам следует объяснить, что уточнённые в беседе обстоятельства необходимы для принятия решения о необходимости освидетельствования.