4. Секвестранты желчных кислот (ионообменные смолы)

Секвестранты желчных кислот (ЖК) использовались в липидснижающей терапии еще в 60-х годах ХХ века. С появлением статинов значение секвестрантов ЖК в терапии ГХС существенно снизилось. В настоящее время их чаще используют как дополнительные средства к терапии статинами у больных с высокой гиперхолестеринемией (ОХС > 7,0-8,0 ммоль/л). Секвестранты ЖК в России в настоящее время не зарегистрированы (март 2009 года).

Классификация

В клинической практике за рубежом применяют следующие секвестранты ЖК: Холестирамин (Квестран, Квестранлайт, Превалит), Колестипол (Колестид), Колесевелам (Велхол).

Механизм действия

Механизм действия секвестрантов ЖК заключается в связывании ЖК в просвете кишечника, что препятствует их реабсорбции и усиливает их экскрецию с фекальными массами. В результате этого возрастает потребность гепатоцитов в ХС, что ведет к экспрессии ЛНП рецепторов на их поверхности и снижению уровня ХС-ЛНП в крови. Секвестранты ЖК не абсорбируются из кишечника и поэтому не оказывают системного действия на организм. Начало действия проявляется через 24-48 часов после приема, продолжительность действия составляет 12-24 ч, а пик проявления максимального гиполипидемического эффекта достигается через месяц от начала лечения. Эффект сохраняется в течение 2-4 недель после прекращения приема препарата.

Гиполипидемическая эффективность

В исследовании LRC-CPPT был получен дозозависимый эффект холестирамина на липидный профиль и на снижение частоты коронарных событий. При лечении в суточной дозе 24 г/сут холестирамин снижал уровень ОХС на 20%, ХС-ЛНП на 28%, повышал уровень ХС-ЛВП на 4% и уровень ТГ на 10-17%. Повышение уровня ТГ является весьма характерной особенностью применения секвестрантов ЖК и обусловлена, по-видимому, компенсаторным повышением синтеза эндогенных ЛОНП.

Плейотропные эффекты секвестрантов ЖК при монотерапии не столь очевидны, как при терапии статинами.

Лечение отдельных категорий пациентов

Секвестранты ЖК применяют в педиатрической практике при лечении детей с семейной и несемейной ГЛП. По рекомендациям Американской образовательной программы по снижению ХС (NCEP ATP III), секвестранты ЖК можно назначать во время беременности. Холестирамин назначают в дозе 8-24 г в сутки, разделяя суточную дозу на 2-3 приема. Колестипол назначают взрослым по 10 г 2-3 раза в день (10-30 г/сут). При лечении ГЛП у детей секвестранты ЖК рекомендуется разводить во фруктовом соке.

Побочные эффекты секвестрантов ЖК.

Терапия секвестрантами ЖК нередко осложняется побочными эффектами, наиболее характерными из которых являются: запоры, метеоризм, изжога, диспепсия и неприятные вкусовые ощущения. В исследовании LRC-CPPT эти побочные эффекты отмечались у 39% пациентов, однако в течение дальнейших 7 лет наблюдения о запорах сообщали только 8% пациентов. При приеме высоких доз холестирамина (24 г/сут) отмечены случаи гиперхлоремического ацидоза, тем не менее, секвестранты ЖК относятся к категории относительно безопасных препаратов, поскольку не поступают в кровоток. Колесевелам (последняя генерация секвестрантов ЖК) имеет меньшее количество побочных явлений. При его назначении в суточной дозе 3,75 г (6 таблеток) запоры и диспепсия отмечались лишь у 7% пациентов.

Предостережения и противопоказания

Секвестранты ЖК абсолютно противопоказаны при III типе ГЛП, не рекомендованы для лечения больных с IV, V типом и больных с комбинированной гиперхолестеринемией (фенотип II Б), то есть во всех случаях с повышенным уровнем ТГ.

Контроль за безопасностью терапии

При назначении холестирамина и колестипола для предупреждения побочных эффектов рекомендуется начинать прием препаратов с малых доз 4 г/день для холестирамина и 5 г/день для колестипола, повышать дозу через 2-3 недели на 4-8 г для холестирамина и 5-10 г для колестипола. В случае возникновения запора назначают слабительные средства и рекомендуют увеличить потребление жидкости. Колесевелам хорошо переносится пациентами.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами

Поскольку холестирамин наряду со связыванием ЖК, может также связывать в просвете кишечника лекарственные средства (препараты железа, дигоксин и L-тироксин, варфарин, гидрохлортиазид, правастатин и флувастатин и др.) рекомендуется принимать другие лекарства за два часа до приема секвестрантов ЖК. Детям, принимающим холестирамин, рекомендуется назначать препараты железа и фолиевой кислоты.