Рецидив фп после кардиоверсии: возможности анти аритмической терапии

Хотя уже давно известно, что большинство рецидивов происходят в течение месяца после электрической кардиоверсии, недавнее исследование с применением внутренней предсердной кардиоверсии [373] вместе с ежедневным изучением состояния сердца после восстановления синусового ритма [309] помогло установить несколько типов рецидивов (рис.14). В некоторых случаях путем электрической стимуляции постоянным током абсолютно невозможно вызвать хотя бы одно изолированное синусовое или эктопическое предсердное сокращение, эквивалентное высокому предсердному порогу дефибрилляции. У других пациентов ФП появляется вновь через 1-2 минуты синусового ритма [374,375]. Иногда рецидив происходит позже - от 1 дня до 2 недель [309] или более после электрошока. Полная неудача кардиоверсии и немедленный рецидив наблюдаются приблизительно у 25% пациентов, подвергающихся электрической кардиоверсии, а подострые рецидивы в течение 2 ближайших недель практически в таком же проценте случаев [374].

Хотя бета-блокаторы и не могут предотвратить неудачу электрической кардиоверсии (снизить порог дефибрилляции) или подавить немедленные или поздние рецидивы ФП, они могут снизить число подострых рецидивов [328]. Наоборот, препараты III типа менее эффективны при подавлении подострых рецидивов, чем при снижении поздних рецидивов ФП (табл.13). Начало фармакотерапии до электрической кардиоверсии может увеличить шансы на ее успех и подавить ранние рецидивы.

Таблица 13. Фармакологическое лечение до кардиоверсии у больных с постоянной формой ФП: действие различных антиаритмических препаратов на немедленный (острый) и отсроченный (подострый) исходы применения электрического разряда постоянного тока

	Увеличение вероятности восстановления синусового ритма и предотвращение немедленных рецидивов ФП	Подавление подострых рецидивов ФП и поддерживающее лечение	Класс рекомендаций	Уровень достоверности
Эффективные	Амиодарон Флекаинид Ибутилид Пропафенон Пропафенон +  Верапамил Хинидин  Соталол	Все рекомендованные препараты Класс I (кроме ибутилида) и бета-блокаторы	I	B
Эффективность неизвестна	Бета-блокаторы Дизопирамид Дилтиазем Дофетилид  Прокаинамид Верапамил	Дилтиазем Дофетилид Верапамил	IIb	B

Лечение всеми препаратами, кроме бета-блокаторов и амиодарона, следует начинать в стационаре. Препараты в каждом классе рекомендаций перечислены в алфавитном порядке.

Как следствие этого, следует установить терапевтические концентрации препаратов в плазме во время кардиоверсии и на несколько недель после нее для увеличения шансов на успех. После восстановления синусового ритма пациентов, принимающих препараты, удлиняющие интервал QT, следует наблюдать в стационаре в течение 24-48 часов для оценки влияния замедления ЧСС на гемодинамику и принятия немедленных адекватных мер в случае развития тахикардии типа пируэт.

Предварительная антиаритмическая терапия может быть начата уже амбулаторно (см. раздел по амбулаторному началу антиаритмической терапии у больных с ФП) или в стационаре непосредственно перед электрической кардиоверсией. Первичные цели - увеличение вероятности восстановления синусового ритма (например, путем снижения порога кардиоверсии) и профилактика рецидива ФП. Среди рисков предварительной терапии можно назвать возможность парадоксального увеличения порога дефибрилляции, как наблюдалось при приеме флекаинида [339], ускоренный желудочковый ритм во время насыщения препаратами групп IA и IC при отсутствии препарата, блокирующего АВ проведение [368-372,376], и желудочковые проаритмии (табл.11). Насыщающая доза хинидина (1200 мг за 24 часа до электрической кардиоверсии) была связана со значительным снижением необходимости числа разрядов и их мощности у пациентов с постоянной формой ФП. Хинидин предотвращал развитие немедленных рецидивов почти во всех 25 наблюдавшихся случаях по сравнению с 7 из 25 контрольных случаев [374]. При приеме хинидина в течение приблизительно 3 дней и последующей рандомизации пациентов, у которых синусовый ритм не восстановился, на отмену или продолжение приема хинидина (600-800 мг 3 раза в день) не наблюдалось различий порогов дефибрилляции как у пациентов, продолжавших принимать хинидин, так и у прекративших его прием [278]. Стационарное лечение пропафеноном внутрь, начатое за 2 дня до электрической кардиоверсии, не влияло ни на средний порог дефибрилляции, ни на частоту восстановления синусового ритма по сравнению с плацебо (соответственно, 84 и 82%), однако пропафенон полностью подавлял немедленные рецидивы (в течение 10 минут), поэтому у 84% пациентов (против 65%) в конце процедуры наблюдалось восстановление синусового ритма, и у 74% (против 53%) синусовый ритм сохранялся через 2 дня после кардиоверсии [245].

Пропафенон в сочетании с верапамилом предотвращал немедленные рецидивы ФП после кардиоверсии, и профилактика подострых рецидивов также улучшалась при приеме комбинации этих препаратов в течение 3 дней до и 3 дней после кардиоверсии [310]. В исследовании 100 пациентов, случайным образом выбранных для электрической кардиоверсии с или без предварительного лечения ибутилидом (III группа), восстановление синусового ритма наблюдалось у всех 50 пациентов, принимавших ибутилид и лишь у 36 из 50 пациентов, не принимавших препарата. У 14 пациентов с безуспешной кардиоверсией вначале синусовый ритм был восстановлен впоследствии при повторении кардиоверсии после лечения ибутилидом [377,378]. Предварительное лечение амиодароном также эффективно у больных с неудачной первой попыткой электрической кардиоверсии [223,379]. Стандартная терапия дофетилидом включает в себя предварительное лечение, которое может привести к восстановлению синусового ритма и без электрошока и может снизить порог дефибрилляции, однако неизвестно, усиливает ли препарат восстановление синусового ритма после электрошока и снижает ли количество немедленных рецидивов. Дополнительный прием магния не увеличивает вероятность восстановления синусового ритма [380].

Предварительная антиаритмическая терапия наиболее подходит пациентам, у которых уже были неудачные попытки электрической кардиоверсии и тем, у кого развились немедленные или подострые рецидивы ФП. У больных с поздними рецидивами и пациентов, впервые подвергающимся электрической кардиоверсии по поводу персистирующей ФП, предварительное лечение необязательно.