Рекомендации по фармакологической или электрической кардиоверсии фибрилляции предсердий

Класс I

1. Немедленное проведение электрической кардиоверсии пациентам с пароксизмальной ФП и высокой частотой желудочковых сокращений с ЭКГ признаками острого инфаркта миокарда или наличием гипотензии, стенокардии или сердечной недостаточности, медикаментозное лечение которых малоэффективно (уровень доказанности С).

2. Проведение кардиоверсии у пациентов со стабильной гемодинамикой при выраженной непереносимой симптоматике (уровень доказанности С).

Класс IIa

1. Фармакологическая или электрическая кардиоверсия для ускорения восстановления синусового ритма у пациентов с впервые выявленным приступом ФП (уровень доказанности С) (Рекомендованные препараты - см.табл.6, 7 и 8).

2. Проведение электрической кардиоверсии у больных с персистирующей ФП при малой вероятности раннего рецидива (уровень доказанности С).

3. Повторная кардиоверсия с последующей профилактической антиаритмической терапией у больных с рецидивом ФП, не принимавших антиаритмических препаратов после успешной кардиоверсии (уровень доказанности С).

Класс IIb

1. Фармакологические препараты для восстановления синусового ритма у пациентов с персистирующей ФП (уровень доказанности С) (Рекомендованные препараты - см.в табл.6, 7, 8).

2. Амбулаторное назначение препаратов для восстановления синусового ритма при впервые выявленной, пароксизмальной или персистирующей ФП у больных без органического заболевания сердца или при доказанной безопасности препарата у данного пациента (уровень доказанности С) (см.табл.8).

Класс III

1. Электрическая кардиоверсия у больных с эпизодами спонтанного восстановления синусового ритма и последующим его срывом в течение коротких периодов времени (уровень доказанности С).

2. Дополнительная кардиоверсия у больных с короткими периодами синусового ритма и рецидивом ФП, несмотря на ранее проводившиеся многочисленные попытки кардиоверсии и профилактическую антиаритмическую терапию (уровень доказанности С).

Поддержание синусового ритма Фармакотерапия для профилактики рецидива фп

Цели лечения.

Поддержание синусового ритма необходимо у пациентов с пароксизмальной формой ФП (у которых приступы купируются самостоятельно) и постоянной формой ФП (у которых электрическая или фармакологическая кардиоверсия необходима для поддержания синусового ритма). Любая форма ФП - это хроническое заболевание, и в какой-то момент времени всегда возможен рецидив . Поэтому большинству пациентов с ФП необходимо профилактическое лечение антиаритмическими препаратами при необходимости поддержания синусового ритма.

Цель поддерживающей терапии - подавление симптоматики и иногда профилактика кардиомиопатии, вызванной тахикардией. Неизвестно, способствует ли поддержание синусового ритма профилактике тромбоэмболии, сердечной недостаточности или смерти. В связи с тем, что факторы, предрасполагающие к рецидивированию ФП (пожилой возраст, СН в анамнезе, гипертензия, увеличение ЛП и дисфункция ЛЖ) также являются факторами риска тромбоэмболии, риск развития инсульта не снижается при коррекции ритма. Фармакологическое поддержание синусового ритма может снизить смертность у больных СН, но в одном наблюдении было показано, что стратегия серийной (последовательной) кардиоверсии при постоянной ФП не предотвращает развитие осложнений. Фармакотерапия для поддержания синусового ритма показана пациентам с выраженными симптомами, связанными с пароксизмами ФП или рецидивами приступов после кардиоверсии, которые переносят антиаритмические препараты.

Этот документ везде ссылается на классификацию антиаритмических препаратов по Воэн Вильямс (Vaughan Williams) [308], в которую были дополнительно включены препараты, появившиеся в клинике уже после опубликования классификации авторами (табл.9).

Табл.9. Классификация антиаритмических препаратов по механизму действия Воэн Вильямса (1984, с изм.)

Тип IA.	Дизопирамид Прокаинамид Хинидин
Тип IB.	Лидокаин Мексилетин
Тип IC.	Флекаинид Морацизин Пропафенон
Тип II	Бета-блокаторы (напр., пропранолол)
Тип III	Амиодарон Бретилий Дофетилид Ибутилид Соталол
Тип IV	Антагонисты кальциевых каналов (напр., верапамил и дилтиазем)

Конечные точки исследований антиаритмических препаратов.

За последние десятилетия изучались самые разнообразные препараты для поддержания синусового ритма у больных с ФП. Количество и качество исследований ограничены, конечные точки разные. В исследованиях пароксизмальной формы это процент пациентов без рецидива за время наблюдения, время до первого рецидива, количество рецидивов за определенный интервал времени или сочетание этих показателей. Оценка "бремени" аритмии и качества жизни не проводились у больных с поддерживающим лечением ФП.

В исследованиях больных с постоянной формой ФП полезной конечной точкой может быть процент пациентов с синусовым ритмом в конце периода наблюдения. В большинство исследований включены больные с постоянной формой ФП, которым проводилась электрическая кардиоверсия для восстановления синусового ритма и началом профилактики антиаритмическими препаратами до или после кардиоверсии. Среднее время до первого рецидива при приеме препарата или плацебо не различалось в связи с тем, что была выявлена кластеризация большинства больных в первые несколько недель после кардиоверсии. В связи с тенденцией рецидивирующей ФП к персистированию ни промежуток между рецидивами, ни количество приступов за определенный период времени ("бремя" аритмии) не являются подходящими конечными точками, если только не используется стратегия серийной (последовательной) кардиоверсии.

С учетом этого, подходящие конечные точки для оценки эффективности лечения пароксизмальной и постоянной форм ФП имеют мало общего. Это усложняет оценку стратегий лечения, направленного на поддержание синусового ритма в когортах пациентов, содержащих больных как с пароксизмальной, так и постоянной формами ФП. Изучение смешанных когорт не внесло значительного вклада в разработку этих рекомендаций.

Редицив ФП не означает неудачу в лечении. В некоторых исследованиях] пациенты с рецидивами ФП часто решали продолжить лечение препаратом, скорее всего, потому что приступы ФП были реже, короче и лучше переносились. Снижение "груза" ("бремени") аритмии у некоторых пациентов может быть терапевтическим успехом, в то время как для других даже один рецидив может быть совершенно непереносимым. При оценке на основании времени до рецидива пароксизма ФП или количества пациентов с синусовым ритмом после кардиоверсии с постоянной формой ФП можно упустить из виду потенциально ценные стратегии лечения. Длительность периода наблюдения в разных исследованиях была различной и обычно недостаточной для того, что сделать экстраполяции на годы терапии при этом нарушении сердечного ритма, которое длится всю жизнь.

Существуют и другие недостатки исследований. Органическое заболевание сердца или внесердечное заболевание можно выявить у 80% больных с постоянной формой ФП, однако это не всегда описывается достаточно подробно. Также не всегда ясно, когда у больного наблюдался первый приступ ФП, недостаточно описываются частота предыдущих приступов и подробности электрической кардиоверсии в прошлом. Об эффективности лечения ФП и трепетания предсердий по отдельности не сообщается. В контролируемых исследованиях антиаритмических препаратов обычно имеется мало пациентов из групп высокого риска (больные с риском развития лекарственной СН, проаритмии или нарушений проводимости), что следует иметь в виду при применении нижеследующим рекомендаций.

Предикторные факторы рецидива ФП после восстановления синусового ритма.

У большинства больных с ФП (за исключением пациентов с послеоперационной ФП) рано или поздно происходит рецидив. Среди факторов риска частого рецидивирования пароксизмов ФП (более 1 приступа в месяц) - женский пол и органическое заболевание сердца [313]. В исследовании пациентов с персистирующей ФП частота 4-летнего периода без аритмии у больных после одноразрядной электрической кардиоверсии, не получавших профилактической терапии, составляла менее 10% [304]. Среди предикторов рецидивов в этом интервале времени были гипертензия, возраст старше 55 лет и длительность ФП более 3 месяцев. Даже серийная кардиоверсия и профилактическое лечение привели к отсутствию рецидивов лишь у 30% больных [304]. При таком серийном подходе среди предикторов рецидива можно выделить возраст старше 70 лет, длительность ФП более 3 месяцев и наличие СН [304]. Другие факторы риска рецидивирования ФП: увеличение предсердий и ревматизм, причем некоторые из вышеуказанных факторов взаимосвязаны (например, длительность ФП и размер предсердий).

Табл. 10. Обычные дозы препаратов, применяемых для поддержания синусового ритма у больных с ФП

Препарат	Ежедневная дозировка	Возможные побочные эффекты
Амиодарон*	100-400 мг	Повышение фоточувствительности, легочный фиброз, полинейропатия, диспепсия, брадикардия, тахикардия типа пируэт (редко), нарушение функции печени, щитовидной железы
Дизопирамид	400-750 мг	Тахикардия типа пируэт, СН, глаукома, задержка мочи, сухость во рту
Дофетилид**	500-1000 мкг	Тахикардия типа пируэт
Флекаинид	200-300 мг	Желудочковая тахикардия, застойная СН, усиление АВ проводимости (трансформация в трепетание предсердий)
Прокаинамид	1000-4000 мг	Тахикардия типа пируэт, волчаночноподобный синдром, диспепсические явления
Пропафенон	450-900 мг	Желудочковая тахикардия, застойная СН, усиление АВ проводимости (трансформация в трепетание предсердий)
Хинидин	600-1500 мг	Тахикардия типа пируэт, диспепсические явления, усиление АВ проводимости
Соталол**	240-320 мг	Тахикардия типа пируэт, застойная СН, брадикардия, обострение хронической обструктивной болезни легких, бронхоспазм

Препараты приведены в алфавитном порядке. Препараты и их дозы определены консенсусом на основании результатов опубликованных исследований.  * Нагрузочная доза 600 мг в день обычно дается в течение 1 месяца, 1000 мг в день - в течение 1 недели.  ** - Дозу следует корригировать с учетом функции почек и изменения интервала QT на этапе начала антиаритмической терапии в стационаре.