Рецепторы рас

Идентифицировано 4 типа АТ-рецепторов – AT1-, АТ2-, АТ3-, АТ4. Предполагают, что в регуляции АД принимают участие АТ1- (преимущественно AT1A и АТ2-рецепторы.

Мозаичность патогенеза аг

1. Первичная причина формирования АГ не установлена.

2. Возможна многократная трансформация патогенетических вариантов в другие под влиянием естественного течения болезни и антигипертензивной терапии.

3. Мембранная теория АГ (Ю. В. Постнов).

4. Теория первичного энергетического дефицита (Ю. В. Постнов).

Установленные механизмы патогенеза аг

Предрасполагающие факторы: Генетически детерминированные расстройства. Предрасполагающие факторы и/или триггеры (пусковые механизмы): Факторы, связанные с окружающей средой и образом жизни: избыточное потребление соли; избыточное потребление алкоголя; стресс; ожирение; недостаточная физическая активность. Генетические факторы : Полигенные детерминанты: раса; ожирение; сахарный диабет; показатели АД. Факторы и состояния, детерминированные преимущественно одним или единичными генами: AT; калликреин; гаптоглобин; Na-Li-противотранспорт; глюкокортикоидзависимый гиперальдостеронизм; инсулинорезистентность; Na-K-котранспорт; дефект Са-связывающей способности клеточных мембран; первичный внутриклеточный дефицит энергии; симпатикотония; семейная комбинированная гиперлипидемия; семейная дислипидемическая гипертония. АГ может быть следствием: комбинированного воздействия генетических факторов и факторов среды, пример, метаболический вариант АГ; преимущественного, или воздействия одного из факторов; примеры: моногенные формы АГ, алкогольная АГ, АГ, связанная с приемом пероральных противозачаточных средств, лекарственноиндуцированная АГ. Патогенетические механизмы: гиперфункция СНС и/или дисбаланс вегетативной нервной системы; активация и/или дисбаланс РАС. Патофизиологические последствия: функциональные: дисфункция эндотелия; нарушение натрийуретической и диуретической функции почек; задержка натрия и воды почками; клубочковая гиперфильтрация; инсулинорезистентность/гиперинсулинемия; изменение функции клеточных мембран; повышение пред- и постнагрузки; увеличение ОЦК; функциональная констрикция артериол и венул. Стуктурные: ремоделирование сердечно-сосудистой системы; уменьшение числа нефронов и фильтрационной поверхности.

Ремоделирование сердечно-сосудистой системы

Ремоделирование сердечно-сосудистой системы – универсальная компенсаторно-приспособительная реакция в условиях длительно существующих патологических состояний (повышение АД, инфаркт миокарда и т. д.). Основные механизмы ремоделирования: пролиферация – увеличение массы клеток вследствие увеличения их числа; гипертрофия – увеличение массы клеток без увеличения их числа Основные проявления ремоделирования сосудов и сердца при различных патологических состояниях приведены в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Основные проявления ремоделирования сосудов при различных патологических состояниях

Патологические состояния	Процесс ремоделирования	Функциональные последствия
АГ	Гипертрофия стенки артерии Уменьшение числа артериол  Уменьшение числа коронарных капилляров	Уменьшение эластичности артерии  Уменьшение податливости желудочков  Увеличение сопротивления кровотоку
Атеросклероз	Утолщение интимы артерий Изменение состава внеклеточного матрикса	Уменьшение вазодилататорного резерва Уменьшение эластичности артерий Локальные препятствия кровотоку
Рестеноз	Образование неоинтимы Экспрессия молекул, обеспечивающих прилипание Изменение состава внеклеточного матрикса	Уменьшение вазодилататорного резерва  Уменьшение эластичности артерий  Локальные препятствия кровотоку

Таблица 2. Основные проявления ремоделирования сердца при различных патологических состояниях

Патологические состояния	Процесс ремоделирования	Функциональные последствия
Перегрузка давлением	Концентрическая ГЛЖ  Миокардиофиброз  Уменьшение числа коронарных капилляров	Нарушение диастолической функции  Уменьшение податливости желудочков Уменьшение доставки кислорода к сердцу
Перегрузка объемом	Эксцентрическая ГЛЖ Дилатация полости желудочков	Нарушение систолической функции Уменьшение доставки кислорода к сердцу
Ишемия	Растяжение миоцитов  Гипертрофия миоцитов Миокардиофиброз	Нарушение диастолической и систолической функций Уменьшение податливости желудочков

Гипертоническая болезнь возникает чаще всего в высокоразвитых странах и у людей с повышенной психоэмоциональной нагрузкой, что является прямым доказательством ведущей роли ЦНС в развитии гипертонической болезни.

• Длительное психоэмоциональное напряжение и отрицательные эмоции - ведущий предрасполагающий фактор гипертонической болезни.

• Фактор наследственности имеет громадное значение: частота заболеваемости ГБ у наследственно предрасположенных в 5-6 раз больше. В последнее время было доказано, что ответственным за наследственность при ГБ является нарушение депонирования катехоламинов, в частности, норадреналина, что, в свою очередь, связано с нарушением соответствующей ферментативной системы.

• Алиментарный фактор также играет большую роль: повышенное содержание поваренной соли, в том числе и в питьевой воде.

• Длительная никотиновая интоксикация.

• Малоподвижный образ жизни, ожирение.

• Хроническое алкогольное отравление тоже играет определенную роль в этиологии гипертонической болезни.

С возрастом происходит увеличение заболеваемости ГБ, пик наступает в климактерическом периоде. В этом случае нередки склеротические изменения в сосудах с ишемией центров гипоталамуса и дистрофическими изменениями в них, что нарушает нормальную регуляцию кровообращения. Также часто ГБ встречается у лиц с травмами головного мозга в анамнезе, в этом случае также очевидно имеют место нарушения функции гипоталамуса. ГБ чаще встречается у перенесших заболевания почек. При острых заболеваниях почек наблюдается повреждение и гибель почечного интерстиция, снижается выработка кининов  и простагландинов - естественных депрессорных систем организма.

Основными гемодинамическими факторами являются минутный объем и общее периферическое сопротивление сосудов, зависящее от артериол.

Система кровообращения включает сердце, сосуды, центральный нейрорегуляторный аппарат системы кровообращения.

Минутный  объем зависит от силы и частоты сердечных сокращений, общее периферическое сопротивление сосудов зависит от тонуса артериол. При повышении тонуса резко возрастает венозный возврат крови к сердцу, что также сказывается на его минутном объеме. При увеличении работы сердца (бег, волнение) минутный объем увеличивается в несколько раз, но в то же время периферическое сопротивление значительно снижается, и среднее гемодинамическое давление остается неизменным. В настоящее время хорошо известны гемодинамические сдвиги АД при ГБ:

1)    В начальных стадиях увеличивается минутный объем или сердечный выброс, а общее периферическое сопротивление остается на прежнем уровне;  отсюда происходит увеличение АД. Такой тип изменения гемодинамики носит название гиперкинетического.

2)    В последующем все большее значение приобретает повышение общего периферического сопротивления, а сердечный выброс остается нормальным - эукинетический тип.

3)    В дальнейшем, в далеко зашедшей стадии происходит резкое увеличение периферического сопротивления на фоне уменьшенного сердечного выброса. Этот тип называется гипокинетическим.

Таким образом, с гемодинамической стороны ГБ неоднородна и может быть представлена тремя типами.

Согласно теории Ланга, первичное значение имеют нарушение функции коры головного мозга и центров гипоталамуса. Эта теория хотя и базировалась на клинических данных, в большей степени была гипотетической. В последующие годы при эксперименте при раздражении дорсального ядра гипоталамуса вызывалась систолическая гипертония, а при раздражении центрального ядра - диастолическая. Раздражение “эмоциональных центров” коры тоже приводило к гипертонической реакции. Ланг считал, что в основе гипертонии лежит своеобразный сосудистый невроз - нарушение реципрокатных отношений коры и подкорки, который со временем обязательно приводит к активации симпатической нервной системы. Больные ГБ раздражительны, гиперрефлекторны. С появлением биохимических методов исследования катехоламинов было обнаружено, что обмен и экскреция катехоламинов в крови у больных ГБ остаются в норме или чуть повышены, и лишь позднее было доказано нарушение их депонирования. Симпатические нервные окончания имеют утолщения с депо норадреналина. Если волокно возбуждать, освобождающийся при этом норадреналин возбуждает альфа-рецепторы, повышая симпатическую активность соответствующей системы. Особенно богато снабжены альфа-рецепторами артериолы и венулы. Механизм инактивации в норме складывается из:

а) 1О% разрушается с помощь. фермента оксиметилтрансферазы;

б) обратный транспорт  через мембрану.

В патологии выделение медиатора остается в норме, при нарушении его депонирования катехоламины действуют на уровне рецепторов более длительное время и вызывают более длительные гипертензивные реакции. Повышается активность симпатической нервной системы, более длительное воздействие катехоламинов на уровне венул приводит к усилению венозного возврата к сердцу (спазм венул), усиливается работа сердца, следовательно,  увеличивается и его минутный объем. Норадреналин действует одновременно и на альфа-рецепторы артериол, увеличивая тем самым общее периферическое сопротивление. Альфа-рецепторами богато снабжены и почечные сосуды, в результате их спазма с последующей ишемией почки возбуждаются рецепторы юкстагломерулярного аппарата, клетки которого вырабатывают ренин. Следствием этого является повышение уровня ренина в крови. Сам ренин гормонально мало активен, но через системы ангиотензина приводит к:

1)    Повышению тонуса артериол (сильнее и длительнее норадреналина).

2)    Увеличению  работы сердца (количество ангиотензина II понижается при кардиогенном коллапсе).

3)    Стимулировани. симпатической активности.

4)    Ангиотензин II является одним из самых мощных стимуляторов выделения альдостерона.

Далее включается механизм ренин-альдостерон, по мере чего происходит еще большая перестройка: альдостерон усиливает обратное всасывание натрия и воды в почечных канальцах, происходит пассивное внутриклеточное увеличение содержания натрия и воды. Внутриклеточное увеличение содержания натрия и воды происходит также и в стенках сосудов, в результате чего сосудистая стенка набухает (отекает), просвет ее суживается и увеличивается реактивность на вазоактивные вещества, в частности, к норадреналину, в результате чего присоединяется спазм сосудов, что в комплексе приводит к резкому увеличению периферического сопротивления. Повышается активность, и усиленно выделяется антидиуретический гормон, под влиянием которого еще больше увеличивается реабсорбция натрия и воды, увеличивается объем циркулирующей крови (ОЦК), усиливается минутный оьъем сердца.

Естественные  гипотензивные  (депрессорные)  защитные системы:

а) Система барорецепторов (реагирует на растяжение при увеличении АД) в каротидном синусе и в дуге аорты. При ГБ происходит перестройка барорецепторов на новый, более высокий критический уровень АД, при котором они срабатывают, то есть снижается их чувствительность к повышению АД. С этим также, возможно, связано повышение активности антидиуретического гормона.

б) Система кининов и простагландинов (особенно простагландинов “А” и “Е”, которые вырабатываются в интерстициальной ткани почек). В норме при повышении АД выше критического уровня усиливается выработка кининов и простагландинов и срабатывают барорецепторы дуги аорты и синокаротидной зоны, в результате чего давление быстро нормализуется. При ГБ этот защитный механизм нарушен. Действие кининов и простагландинов: усиление почечного кровотока, усиление диуреза, усиление натрий-уреза. Следовательно, они являются идеальными салуретиками. По мере прогрессирования заболевания эти защитные системы истощаются, подпет натрий-урез, натрий задерживается в организме, что в конечном итоге ведет к повышению давления.

Тьак, в кратком виде патогенез ГБ представляется следующим образом: под влиянием длительного психоэмоционального напряжения у лиц с отягощенной наследственностью, с повышенной активностью гипоталамических центров увеличивается тонус симпатической системы, что в значительной степени связано с нарушением депонирования катехоламинов, происходит нарушение гемодинамики преимущественно по гиперкинетическому типу кровообращения, возникает лабильная артериальная гипертензия за счет повышенного минутного объема, затем все большее значение приобретает нарушение водно-солевого равновесия, увеличивается содержание натрия в сосудистой стенке, появляются нарушения по гипокинетическому типу кровообращения. Страдает главным образом периферическое сопротивление.

Кроме общепринятой, существуют еще две теории этиопатогенеза гипертонической болезни:

1)    Мозаичная теория Пейджа, согласно которой один этиопатогенетический фактор не может вызвать ГБ, важна только совокупность факторов.

2)    Теория мембранной патологии: в основе ГБ лежит нарушение проницаемости клеточных мембран для натрия. Есть предположение, что наследуется и этот тип мембранной патологии