Фармакологическое восстановление ритма

Лекарственный подход проще, но менее эффективен. В некоторых случаях ФВР может быть выполнено даже дома. Главный риск - токсичность антиаритмических препаратов. В этом разделе рассматриваются препараты, применявшиеся в течение сравнительно коротких периодов времени для восстановления синусового ритма. На качество подобных исследований отрицательно влияют небольшой размер выборки, отсутствие стандартных критериев включения, разные промежутки времени от начала приема препарата до оценки его эффективности и произвольный выбор дозы. При разработке этих методических указаний основной упор был сделан на плацебо-контролируемые исследования.

Фармакологическая кардиоверсия наиболее эффективна при ее начале в течение 7 дней после начала приступа ФП. У большинства таких пациентов это первый приступ ФП. У большой части пациентов с недавно развившейся ФП в течение 24-48 часов происходит спонтанная кардиоверсия. Спонтанное восстановление синусового ритма реже происходит у больных с длительностью ФП более 7 дней до начала лечения, а эффективность терапии у больных с постоянной формой ФП также значительно ниже.

Некоторые препараты обладают отсроченным началом действия, и поэтому восстановление синусового ритма происходит через несколько дней. В некоторых исследованиях было выявлено, что фармакотерапия укорачивала время восстановления синусового ритма по сравнению с плацебо, не влияя на процент пациентов, у которых синусовый ритм сохраняется более 24 часов. Терапия, направленная на фармакологическую кардиоверсию, может ускорить восстановление синусового ритма у больных с недавно развившейся ФП, однако через 24-48 часов ее преимущество весьма мало, и она намного менее эффективна у больных с персистирующей формой ФП.

Относительная эффективность различных препаратов зависит от разновидности мерцательной аритмии, однако больные с трепетанием предсердий были включены во многие исследования антиаритмических препаратов. Доза, способ введения, время начала приема препаратов влияют на эффективность, и эти факторы максимально учитывались при разработке данных рекомендаций. Рандомизированные исследования редко сообщают о других препаратах, которые одновременно принимают пациенты, исходя из предположения о том, что эти препараты равномерно распределены среди пациентов. У нескольких групп исследователей имеются несколько отчетов, и поэтому неясно, включены ли в эти исследования одни и те же когорты пациентов или разные. О побочных эффектах также сообщается с различной степенью скрупулезности, однако сведения о токсичности препаратов учитываются в данных рекомендациях.

Возможные взаимодействия между противоаритмическими препаратами и антикоагулянтами (как повышающие, так и снижающие эффективность антикоагулянтов) всегда представляют собой важную клиническую проблему. Важность проблемы еще более увеличивается при подготовке к плановой кардиоверсии. Добавление антиаритмического препарата для увеличения вероятности восстановления и поддержания синусового ритма может усилить или ослабить антикоагулянтное действие препаратов и повысить риск кровотечения или тромбоэмболических осложнений.

Рекомендации по применению фармакологических препаратов для восстановления синусового ритма при ФП представлены в таблицах 6-8. Табл. 6. Рекомендации по фармакологическому восстановлению синусового ритма при ФП длительностью менее 7 дней (включительно)

Препарат	Способ назначения	Тип рекомендаций	Уровень доказанности	Ссылки на список литературы
Препараты с доказанной эффективностью
Дофетилид	Внутрь	I	A	215, 216, 226-228, 261
Флекаинид	Внутрь или внутривенно	I	A	206-208, 210, 220, 229-233
Ибутилид	Внутривенно	I	A	234-239
Пропафенон	Внутрь или внутривенно	I	A	208, 211, 212, 221, 229, 230, 233, 240-249
Амиодарон	Внутрь или внутривенно	IIa	A	210, 213, 214, 217-225, 262
Хинидин	Внутрь	IIb	В	206, 208, 209, 211, 218, 219, 247, 250, 251
Менее эффективные или менее изученные
Прокаинамид	Внутривенно	IIb	С	234, 236, 259
Дигоксин	Внутрь или внутривенно	III	А	211, 222, 229, 249, 255-258
Соталол	Внутрь или внутривенно	III	А	237, 250, 251, 256, 260

* - Дозы препаратов, применявшихся в данных исследованиях, могут отличаться от рекомендованных производителями. Препараты приведены в алфавитном порядке в пределах каждой категории типа рекомендаций и уровня доказанности.

Таблица 7. Рекомендации по фармакологическому восстановлению синусового ритма при ФП длительностью более 7 дней

Препарат*	Способ назначения	Тип рекомендаций	Уровень доказанности	Ссылки на список литературы
Препараты с доказанной эффективностью
Дофетилид	Внутрь	I	A	215, 216, 226-228, 261
Амиодарон	Внутрь или внутривенно	IIa	A	210, 213, 214, 217-225, 262
Ибутилид	Внутривенно	IIa	A	234-239
Флекаинид	Внутрь	IIb	B	206-208, 210, 220, 229-233
Пропафенон	Внутрь или внутривенно	I	A	208, 211, 212, 221, 229, 230, 233, 240-249
Хинидин	Внутрь	IIb	В	206, 208, 209, 211, 218, 219, 247, 250, 251
Менее эффективные или менее изученные
Прокаинамид	Внутривенно	IIb	С	234, 236, 259
Соталол	Внутрь или внутривенно	III	А	237, 250, 251, 256, 260
Дигоксин	Внутрь или внутривенно	III	C	211, 222, 229, 249, 255-258

* - Дозы препаратов, применявшихся в данных исследованиях, могут отличаться от рекомендованных в табл.8 или производителями. Препараты приведены в алфавитном порядке в пределах каждой категории типа рекомендаций и уровня доказанности.