Клинические проявления

ФП может как сопровождаться симптомами, так и протекать бессимптомно даже у одного и того же больного. Аритмия может проявляться впервые тромбоэмболическими осложнениями или обострения ХСН, однако большинство больных с ФП жалуется на ощущение сердцебиения, боли в грудной клетке, одышку, слабость, головокружение или обморочное состояние. Связь полиурии с приступом ФП может быть опосредована путем выработки предсердного натрийуретического пептида. ФП может быть связана с учащением желудочкового ритма, что приводит к опосредованной тахикардией кардиомиопатии, особенно у больных, не замечающих признаков аритмии. Обморок - редкое, но серьезное осложнение, которое обычно связано с дисфункцией синусового узла или препятствием гемодинамике (стеноз аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, цереброваскулярные заболевания или дополнительный АВ путь проведения импульса). Выраженность симптомов зависит от ритма желудочков, функционального состояния организма, длительности ФП и индивидуальных ощущений пациента.

Клиническая оценка Минимальная оценка пациента с фп Анамнез заболевания и осмотр

Начальная оценка пациента с подозрением на ФП или наличием этого заболевания включает в себя характеристику заболевания как пароксизмальной или персистирующей формы, определение его причины и определение ассоциированных сердечных и внесердечных факторов (табл.4). Внимательный сбор анамнеза поможет разработать рациональный, конкретный план обследования, который будет служить эффективным руководством к лечению. Уже после первой встречи с пациентом можно разработать план обследования и начать лечение. Задержка лечения может быть обусловлена недокументированностью нарушения ритма и необходимостью дополнительного наблюдения в связи с этим.

Табл.4. Минимальное и дополнительное клиническое обследование больных с фибрилляцией предсердий

Минимальное обследование История болезни и данные объективного осмотра для выявления наличия и природы симптомов, связанных с ФП клинического типа ФП (впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая или постоянная) начала первого приступа, сопровождавшегося симптоматикой, или даты обнаружения ФП частоты, длительности, провоцирующих факторов и способов купирования ФП эффективности любых лекарственных препаратов, назначенных ранее наличие любого органического заболевания сердца или других обратимых состояний (например, гипертиреоза или употребления алкоголя) Электрокардиография, для выявления ритма (подтверждение ФП) гипертрофии левого желудочка длительности зубца Р и морфологии волн фибрилляции предвозбуждения блокады ветвей пучка Гиса инфаркта миокарда в прошлом других предсердных аритмий длины интервалов RR, QRS и QT в динамике для оценки действия антиаритмических препаратов Рентгенография грудной клетки для оценки состояния легочной паренхимы при появлении подозрения при объективном обследовании состояния легочного сосудистого русла при подозрении при объективном обследовании Эхокардиография для выявления заболеваний клапанов сердца размеров левого и правого предсердий пикового давления в правом желудочке (легочная гипертензия) гипертрофии левого желудочка тромба в левом предсердии (низкая чувствительность) заболевания перикарда Исследование функции щитовидной железы при первом приступе ФП, при трудности контроля желудочкового ритма или при неожиданном рецидиве ФП после кардиоверсии

Дополнительные методы исследования  Могут понадобиться один или несколько тестов Тест толерантности к физической нагрузке при сомнительной адекватности контроля ЧСС (постоянная ФП) для индуцирования ФП, связанной с физической нагрузкой для исключения наличия ишемии миокарда перед началом лечения препаратами группы IC по Воэн Уильямсу Холтеровское мониторирование при сомнении в определении типа ФП для оценки контроля ритма Чреспищеводная эхокардиография для выявления тромба в левом предсердии (в ушке левого предсердия) для проведения кардиоверсии Электрофизиологическое исследование для прояснения механизма развития тахикардии с широкими комплексами QRS для выявления аритмии, предрасполагающей к ФП, например, трепетания предсердий или пароксизмальной наджелудочковой тахикардии для поиска участков абляции или блокады (изменения) АВ проведения

Как уже отмечалось ранее, ФП может проявляться разнообразной симптоматикой (см.соотв.раздел). Среди факторов, определяющих выраженность клинической симптоматики, можно выделить частоту и беспорядочность желудочкового ритма и неучастие предсердий в наполнении желудочков. У больных с трепетанием предсердий и правильным, хотя и очень скорым, пульсом симптомы аритмии проявляются реже, чем у пациентов с ФП.

Обычно ФП наблюдается у больных с органическим заболеванием сердца, обычно гипертонического генеза [24,193] (см. раздел по ассоциированным состояниям, клиническим проявлениям и качеству жизни). Часто заболевание развивается на фоне атеросклеротического поражения миокарда или заболевания клапанов сердца, реже - на фонепатологии легких, синдромов предвозбуждения и заболеваний щитовидной железы (несмотря на это, о вышеперечисленных заболеваниях следует всегда помнить). В связи с публикацией сообщений о генетической детерминированности ФП, важным является сбор семейного анамнеза. Условия, при которых врач впервые встречается с пациентом, страдающим ФП, могут быть ключом к выявлению ее происхождения. У пациентов в реанимационном отделении стационара чаще выявляются органическое заболевание сердца, чем у тех, кто приходит на амбулаторный прием, где встречаемость изолированной ФП может быть выше 30% (табл.3).

Хотя различные условия окружающей среды могут быть пусковыми факторами ФП, этот факт может пройти незамеченным при первом сборе анамнеза, когда пациент отрывочно рассказывает историю своего заболевания, поэтому нередко необходимы целенаправленные вопросы. Среди часто упоминаемых пусковых факторов могут быть алкоголь, уменьшение количества сна и эмоциональный стресс, но приступы вагусной формы ФП могут развиваться во сне или после обильной пищи и с большей вероятностью возникают во время отдыха после тяжелой физической или эмоциональной нагрузки. Различные стимуляторы (кофеин, физические упражнения) также могут вызывать ФП.

Больные с пароксизмальной формой ФП могут быть особенно испуганы симптомами, поэтому первая встреча с врачом должна быть достаточно полной и вселять надежду. Даже когда у пациента с ФП заболевание протекает относительно бессимптомно, беседа с пациентом должна содержать попытку охарактеризовать начало и продолжительность приступов. Врач должен понять, являются ли начало и конец приступа резкими или постепенными: при остром начале можно с большей долей вероятности предположить наличие ФП или другой наджелудочковой аритмии, а при постепенном - другой механизм развития аритмии, например, синусовую тахикардию. Правильный или неправильный пульс в дебюте аритмии? Правильный вначале ритм, переходящий в неправильный, указывает на наличие другой разновидности предсердной аритмии, например, с проведением импульса по обходным путям. Имеются ли сопутствующие симптомы? Одышка может указывать на органическое заболевание сердца, а приступ стенокардии - на ИБС. Обмороки могут наблюдаться при ФП, однако в качестве возможной причины не следует упускать желудочковые аритмии. Пациент может связывать начало ФП с факторами окружающей среды, такими как прием пищи, питье, эмоциональный стресс, сон и т.д. Некоторые из этих факторов реализуются через вагусный механизм; о вагусном механизме аритмии можно предположить при приступов аритмии с началом приема бета-блокаторов или сердечных гликозидов. Наконец, следует сделать попытку оценить длительность и частоту приступов, потому что для ФП характерно учащение приступов и усиление симптоматики во время приступов с течением времени. При физикальном обследовании можно предположить наличие ФП на основании неправильного пульса, неправильной пульсации яремных вен и различной громкости первого тона. При обследовании также можно обнаружить заболевание клапанов сердца, поражение миокарда или СН. У больных с трепетанием предсердий при осмотре можно обнаружить сходные изменения, однако ритм может быть правильным, а в пульсации яремных вен могут быть периодически видны быстрые венозные колебания (осцилляции).