1. Методика проведения узи молочной железы и ее уз-анатомия.

Всем пациенткам УЗИ проводится на 9-10 день менструального цикла. При проведении УЗИ используются датчики с частотой 7,5 -10 МГц. Для уточнения структуры и характера васкуляризации выявленных образований используются датчики с частотой 13 МГц.

Методика УЗИ технически проста, но особенность ее заключается в особой тщательности и обязательной последовательности осмотра. Для стандартизации методики и оценки локализации патологических процессов используется общепринятое деление МЖ на четыре квадранта: верхненаружный, нижненаружный, нижневнутренний, верхневнутренний.

При УЗМ оцениваются все структуры МЖ: сосок, кожа, премаммарная жировая клетчатка, связки Купера, паренхима железы, млечные протоки, ретромаммарная область, зоны регионарного лимфооттока.

Кожа на эхограмме представлена ровной гиперэхогенной линией толщиной 1,0-5,0 мм. У женщин пожилого возраста кожа приобретает трехслойную структуру и визуализируется в виде двух гиперэхогенных линий, разделенных тонкой гипоэхогенной прослойкой. Изменения контуров и толщины кожных покровов сопровождает воспалительные, рубцовые и опухолевые процессы.

Сосок на эхограмме визуализируется как округлое хорошо отграниченное образование средней или низкой эхогенности. По бокам от изображения соска могут определяться симметричные акустические тени. Часто за соском определяется сплошная акустическая тень, обусловленная плотными соединительнотканными структурами млечных протоков. В таких случаях использование косых проекций сканирования позволяет получить четкое изображение позадисосковой области.

Подкожная область представлена на эхограмме премаммарной жировой клетчаткой, подкожными лимфатическими сосудами, передним листком расщепленной фасции.

Количество жировой клетчатки варьирует в зависимости от возраста женщины и размера МЖ. У женщин молодого возраста премаммарный слой определяется в виде тонкого гипоэхогенного пласта. С увеличением возраста и нарастанием процессов инволюции количество подкожной клетчатки увеличивается, структура ее становится неоднородной, с гиперэхогенными линейными включениями соединительной ткани.

На границе жировой клетчатки и паренхимы визуализируется передний листок расщепленной фасции в виде гиперэхогенной линии, от которой отходят перпендикулярно коже связки Купера.

Связки Купера соединяют передние отделы МЖ с глубокими слоями кожи и задние отделы – с фасцией грудной мышцы, образую, таким образом. Соединительнотканный каркас МЖ. Связки Купера визуализируются в виде подходящих к коже линейных гиперэхогенных тяжей и в виде капсулы вокруг жировых долек. В местах прикрепления связок Купера к паренхиме железы образуется выпячивание (гребень Дюрета), создающее волнистый контур паренхимы.

Паренхима железы (фиброгландулярный комплекс). Эхоструктура паренхимы зависит от возраста, гормонального статуса пациентки.

У женщин репродуктивного возраста паренхима визуализируется в виде единого пласта железистой ткани средней эхогенности. В поздний репродуктивный и предменопаузальный периоды на фоне железистых структур появляются гипоэхогенные включения жировой ткани и гиперэхогенные участки фиброза и соединительнотканные включения. Эхогенность фиброгландулярной ткани прогрессивно увеличивается с возрастом женщины: от средней – в репродуктивном возрасте, повышенной - в предменопаузальном возрасте до значительно повышенной в постменопаузальном возрасте.

Млечные протоки визуализируются в виде гипоэхогенных трубчатых структур на фоне паренхимы. В первую фазу менструального цикла млечные протоки обычно спавшиеся, а если визуализируются, то диаметр терминальных и долевых не превышает 2,0 мм , а главных – 3,0 мм, и имеют четкий наружный контур. В лактирующей МЖ и во вторую фазу менструального цикла отмечается размытость контуров и дилатация терминальных и долевых протоков более 2,0-2,5 мм. Обычно на одном срезе лоцируются как продольные, так и поперечные фрагменты млечных протоков в виде чередования округлых и линейных гипоэхогенных трубчатых структур.

Задней границей МЖ является изображение заднего листка расщепленной фасции в виде параллельной коже гиперэхогенной линии.

Ретромаммарное пространство располоагается между задним листком расщепленной фасции и фасцией большой грудной мышцы.

У женщин молодого возраста, а также при отсутствии явлений ожирения ретромаммарная жировая сумка (сумка Шассиньяка) находится в спавшемся состоянии. При этом задний листок расщепленной фасции тесно прилегает к переднему фасциальному футляру большой грудной мышцы. У тучных женщин ретромаммарное пространство выполнено жировой клетчаткой и при эхографии между грудными мышцами и паренхимой железы лоцируется гипоэхогенный пласт жировой ткани.

Грудные и межреберные мышцы визуализируются в виде гипоэхогенных пластов с характерной для мышц исчерченностью. Идентификация мышечных пластов является гарантией того, что исследован весь массив молочной железы. Ультразвуковые изображения ребер различны в хрящевой и костной частях. Поперечное изображение хрящевой части ребер демонстрирует овальное образование гипоэхогенной структуры.

Латеральные, всегда оссифицированные в норме сегменты ребер визуализируются в виде гиперэхогенных полумесяцев с выраженной акустической тенью. Самой глубокой структурой ретромаммарного пространства является плевра, которая определяется в виде светящейся гиперэхогенной линии.

2. УЗ-анализ состояния регионарных зон лимфооттока молочной железы. Обзорный этап исследования МЖ заканчивается анализом состояния регионарных зон лимфооттока.

Выделяют четыре зоны обязательного исследования:

• подмышечная зона (от латеральной границы малой грудной мышцы до латерального края подмышечной области);

• подключичная зона (от нижнего края ключицы по ходу сосудистого пучка до подмышечной области);

• надключичная зона (от верхнего края ключицы до медиального края двубрюшной мышцы)

• переднегрудинная зона (от нижнего края ключицы по среднеключичной линии до границы с молочной железой).

В большинстве случаев регионарные лимфатические узлы не дифференцируются от окружающей ткани. При использовании приборов, оснащенных высокочастотными датчиками. Возможна визуализация нормального лимфатического узла. Чаще всего в подмышечной области.

В норме лимфоузлы имеют овальную форму с гипоэхогенным ободком краевого синуса вокруг эхогенного центра – ворот узла.

Горизонтальный диаметр нормального лимфоузла не превышает 1,0см. Часто визуализируются увеличенные более 1,0 см аксиллярные лимфатические узлы с сохраненной эхоструктурой, что характерно для их доброкачественной гиперплазии. При увеличении размеров и изменении эхоструктуры все группы лимфоузлов хорошо определяются в виде гипоэхогенных образований шаровидной формы. Наиболее часто внутренние лимфоузлы можно визуализировать в проекции верхненаружных квадрантов МЖ.

Внутригрудная артерия и вена визуализируются в первом и втором межреберьях в виде гипоэхогенных трубчатых структур, расположенных параллельно грудной мышце.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., Бельцевич Д.Г., Озеров С.Г. Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных узловых образований и рака молочной железы. Хирургия 1997; 6: 25—27.

2. Ветшев П.С, Кузнецов Н.С., БельцевичД.Г., Озеров С.К. Диагностика и лечение кист молочных желез. Хирургия 1998; 7: 7— 11.

3. Заболотская Н.В. Новые технологии в ультразвуковой маммографии / Н.В. Заболотская, В.С. Заболотский // М., «Фирма Стром». – 2005. – 240с.

4. Корженкова Т.П. В кн.: Комплексная рентгено-сонографическая диагностика заболеваний молочной железы 2004; 123.

5. Насруллаев М.Н. Комплексное лучевое исследование в диагностике и оценке распространенности опухолей молочной железы: Дис. ... д-ра мед. наук. Казань 1999; 162.

6.Озерова О.Е. Особенности возрастной эхографической анатомии молочной железы (клиническая лекция) Визуализация в клинике 2005; 20:86—92.

7.Трофимова Е.Ю. Ультразвуковая диагностика заболеваний молочной железы. Визуализация в клинике 2002; 20:44—49.

8. Трофимова Т.Н. Возможности эхографии в диагностике диффузной фиброзно-кистозной мастопатии / Т.Н. Трофимова, И.А.Солнцева // Sono Ace International/ - 2000. – Вып.6, русская версия. – С.79.-84.

9. Трофимова Т.Н., Солнцева И.А., Шарова Л.Е ,Бельчикова Н.С. Лучевая диагностика заболеваний молочных желез. Уч. пособие. СПб 2004; 67.

10. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Практическое руководство. Вып. №1,3. Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация 2000; 112, 166.

11. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Лучевая диагностика заболеваний молочной железы, лечение и реабилитация. Вып. 3. Лучевая синдромная диагностика заболеваний молочной железы. М.: Фирма СТРОМ, 2000. 166 с.

12. Шишмарева Н.Ф. Компьютерная томография в диагностике и определении распространенности рака молочной железы: Дис. ... канд. мед. наук. М 1997; 135.

3.1.2.4.

ТЕМА: Ультразвуковая диагностика дисгормональной и пролиферативной форм мастопатии.

(автор – доцент, д.м.н. Кушнеров А.И.)

Учебные вопросы:

1.УЗ - железистый вариант диффузной мастопатии.

2.УЗ - фиброзный вариант диффузной мастопатии.

3.УЗ - кистозный вариант диффузной мастопатии.

4.УЗ - смешанный вариант диффузной мастопатии.

Мастопатия – это дисгормональный процесс, при котором нарушается нормальное соотношение железистой, соединительной и жировой тканей. Формирующих МЖ.

Выделяют четыре эхографических варианта диффузной мастопатии:

• железистый;

• кистозный;

• фиброзный;

• смешанный.

Каждый из эхографических вариантов диффузной мастопатии проявляется определенным симптомокомплексом.

1.УЗ - железистый вариант диффузной мастопатии.

Для железистого эхо-врианта мастопатии характерен следующий симптомокомплекс:

• увеличение толщины паренхимы,

• средняя эхогенность железистой ткани (соответствующая репродуктивному возрасту),

• отсутствие или слабая выраженность явлений жировой инволюции,

• часто дуктэктазия,

• несоответствие УЗ- типа строения молочной железы возрасту.